方劑學 30講(jiang) 痛瀉(xie)要方（二(er)）、半夏瀉(xie)心湯及附方、白虎湯

痛瀉要方

痛瀉要方

《丹溪心法》

[組成(cheng)]白術炒(chao)，三(san)兩(90g) 白芍藥炒(chao)，二兩(60g) 陳皮炒(chao)，一兩五(wu)錢(qian)(45g) 防風一兩(30g)

[用(yong)法]上細切(qie)，分作(zuo)八服，水(shui)煎(jian)或丸服(現(xian)代用(yong)法：作(zuo)湯劑，水(shui)煎(jian)服，用(yong)量按原方比例酌減)。

[功用]補脾柔肝(gan)，祛(qu)濕止瀉(xie)。

[主治]脾(pi)虛肝旺之痛(tong)(tong)瀉。腸鳴(ming)腹痛(tong)(tong)，大便泄瀉，瀉必(bi)腹痛(tong)(tong)，瀉后痛(tong)(tong)緩(huan)，舌苔薄白(bai)，脈兩(liang)關不調，左(zuo)弦而右(you)緩(huan)者。

剛(gang)才討論到(dao)痛瀉(xie)(xie)(xie)要(yao)方(fang)，痛瀉(xie)(xie)(xie)要(yao)方(fang)從它(ta)藥物(wu)組(zu)(zu)成(cheng)，和它(ta)的(de)主治(zhi)(zhi)(zhi)證候特點來看，痛瀉(xie)(xie)(xie)在臨床運(yun)用上(shang)，反映(ying)出痛這個(ge)特征，很明(ming)顯，因為瀉(xie)(xie)(xie)有(you)很多類(lei)型，我們后面的(de)方(fang)逐漸涉及到(dao)泄瀉(xie)(xie)(xie)的(de)類(lei)型多了，這種肝旺脾(pi)虛泄瀉(xie)(xie)(xie)呢，它(ta)的(de)主治(zhi)(zhi)(zhi)證候描述中間，歷代醫家，從《丹(dan)溪(xi)心法》，它(ta)是出現了組(zu)(zu)成(cheng)，到(dao)張景岳的(de)《景岳全書》，他把(ba)這方(fang)具(ju)體的(de)功用固定下來。他當然也(ye)沒(mei)有(you)命名，他寫的(de)"治(zhi)(zhi)(zhi)痛瀉(xie)(xie)(xie)要(yao)方(fang)"。這四個(ge)藥，治(zhi)(zhi)(zhi)痛瀉(xie)(xie)(xie)要(yao)方(fang)。

《醫方(fang)集解》里就(jiu)把它，名(ming)字(zi)就(jiu)叫痛瀉(xie)要(yao)方(fang)，是(shi)這樣(yang)的。所以過去出處都寫(xie)的《景岳全書》，《景岳全書》張(zhang)景岳也沒說是(shi)他(ta)的方(fang)，他(ta)當然(ran)也沒有(you)說是(shi)《丹溪(xi)心法》就(jiu)有(you)這個(ge)方(fang)，他(ta)說劉(liu)草(cao)窗(chuang)(chuang)方(fang)，劉(liu)草(cao)窗(chuang)(chuang)這個(ge)人，姓劉(liu)，草(cao)窗(chuang)(chuang)不是(shi)名(ming)，他(ta)是(shi)隱居的，是(shi)個(ge)文人，一個(ge)詩人，喜歡在門窗(chuang)(chuang)上掛很多(duo)植物。他(ta)收集了一些方(fang)，別人要(yao)打聽(ting)藥方(fang)呢，引路的人都告訴，就(jiu)那草(cao)窗(chuang)(chuang)先生那個(ge)地方(fang)。草(cao)窗(chuang)(chuang)那個(ge)地方(fang)。后(hou)來喊慣了，就(jiu)叫劉(liu)草(cao)窗(chuang)(chuang)。

功用(yong)：補脾柔肝，祛濕止瀉

方解

君白朮健脾燥濕

臣白芍化濕

佐(zuo)陳皮柔肝，緩急止痛(tong)

佐使防風散肝疏脾

但用這個(ge)藥來(lai)講，肝旺脾虛，疼痛是引用這個(ge)方當中，歷(li)來(lai)都是治(zhi)腹瀉(xie)、腹痛，泄瀉(xie)。瀉(xie)必腹痛。說明肝旺以后，肝脾不和(he)，肝木克伐脾土，引起腹痛是主(zhu)癥之一。

這(zhe)泄瀉主要是(shi)濕(shi)盛(sheng)，濕(shi)盛(sheng)則(ze)泄，脾不運濕(shi)，所(suo)以(yi)(yi)這(zhe)里面有白(bai)朮(zhu)、陳(chen)皮這(zhe)一類。白(bai)朮(zhu)健脾，用來燥濕(shi)，陳(chen)皮可以(yi)(yi)化濕(shi)，用芍藥柔(rou)肝(gan)(gan)，緩(huan)急(ji)止痛(tong)。所(suo)以(yi)(yi)肝(gan)(gan)旺(wang)針對用芍藥柔(rou)肝(gan)(gan)這(zhe)一點，也是(shi)它的特點。柔(rou)肝(gan)(gan)，緩(huan)急(ji)止痛(tong)。痛(tong)泄。

對于這個主治，二版教(jiao)(jiao)材，是(shi)(shi)(shi)瀉(xie)必腹痛(tong)，瀉(xie)后(hou)痛(tong)減(jian)，那是(shi)(shi)(shi)用的(de)(de)“減(jian)”。我記得我們讀書的(de)(de)時候，是(shi)(shi)(shi)這樣描述的(de)(de)。后(hou)來五(wu)版教(jiao)(jiao)材瀉(xie)后(hou)痛(tong)不減(jian)。但以(yi)后(hou)又(you)調整了，中專(zhuan)教(jiao)(jiao)材我沒有看過，我聽說中專(zhuan)教(jiao)(jiao)材是(shi)(shi)(shi)把瀉(xie)后(hou)痛(tong)減(jian)不減(jian)回(hui)避了。光是(shi)(shi)(shi)瀉(xie)必腹痛(tong)，當然這也是(shi)(shi)(shi)個處理方法。

在臨(lin)床上(shang)，這類病人，往(wang)往(wang)一(yi)痛就要(yao)(yao)瀉(xie)，瀉(xie)了(le)由于脾不運濕(shi)和(he)濕(shi)的(de)(de)積滯，能夠(gou)也個排出機會(hui)，一(yi)般疼痛會(hui)減少，會(hui)緩(huan)解一(yi)些。然(ran)(ran)后(hou)又(you)加上(shang)逐漸的(de)(de)水濕(shi)積累，胃腸(chang)道總會(hui)有一(yi)定的(de)(de)待排出的(de)(de)積滯，這一(yi)形(xing)成(cheng)過程(cheng)。本來正常情況下，肝的(de)(de)疏泄要(yao)(yao)幫助脾胃運化(hua)，肝旺情況下疏泄太過，這種疏泄一(yi)作用，它(ta)就會(hui)造成(cheng)肝脾不和(he)的(de)(de)腹痛，要(yao)(yao)泄瀉(xie)。這個道理有點(dian)和(he)后(hou)面的(de)(de)固(gu)澀(se)劑，我們要(yao)(yao)講那個，當然(ran)(ran)角度不同(tong)，可(ke)以類似來考慮了(le)。

固澀劑那個五(wu)(wu)更(geng)瀉的(de)特點，為什(shen)么五(wu)(wu)更(geng)呀？那本來是(shi)(shi)陰(yin)寒內盛，最(zui)盛，按道(dao)理講，應(ying)該(gai)(gai)是(shi)(shi)半夜(ye)(ye)了。夜(ye)(ye)半子時(shi)(shi)(shi)(shi)以后，這段時(shi)(shi)(shi)(shi)間(jian)，但(dan)是(shi)(shi)真(zhen)正(zheng)陰(yin)寒最(zui)盛的(de)時(shi)(shi)(shi)(shi)候是(shi)(shi)五(wu)(wu)更(geng)前后，你要說(shuo)陽氣最(zui)盛，應(ying)該(gai)(gai)是(shi)(shi)午時(shi)(shi)(shi)(shi)，正(zheng)中午前后這個時(shi)(shi)(shi)(shi)候，實際上(shang)一般往后一點，在北半球(qiu)，應(ying)該(gai)(gai)是(shi)(shi)在三(san)點左右，你最(zui)黑(hei)的(de)時(shi)(shi)(shi)(shi)候也(ye)是(shi)(shi)這樣，白天到(dao)黑(hei)暗，最(zui)黑(hei)的(de)時(shi)(shi)(shi)(shi)候，照道(dao)理，應(ying)該(gai)(gai)是(shi)(shi)半夜(ye)(ye)最(zui)黑(hei)，不是(shi)(shi)的(de)。黎明前最(zui)黑(hei)。它都(dou)有這種(zhong)，自(zi)然界有這種(zhong)總的(de)規(gui)律。

但(dan)是(shi)你到了(le)這個陰(yin)寒內盛(sheng)，那正是(shi)一種陽(yang)(yang)氣開始萌(meng)動(dong)的時候，陽(yang)(yang)氣，少(shao)陽(yang)(yang)升發之氣，所以到五(wu)更的時候，陰(yin)寒內盛(sheng)，加上(shang)這種少(shao)陽(yang)(yang)升發之氣萌(meng)動(dong)，萌(meng)動(dong)就造成五(wu)更會有一些腹痛泄瀉。而且少(shao)陽(yang)(yang)萌(meng)動(dong)，疏泄開始，他這樣就泄瀉了(le)。

光(guang)(guang)是陰(yin)寒內盛(sheng)，寒性收引，他不(bu)一定(ding)會泄瀉(xie)，所(suo)以五(wu)更泄瀉(xie)的(de)機制跟肝(gan)腎(shen)都有(you)關(guan)。因此像四(si)神丸里(li)要配點吳茱萸(yu)，你否(fou)則很(hen)難(nan)理解那(nei)個吳茱萸(yu)。光(guang)(guang)是像那(nei)個四(si)神丸里(li)面的(de)肉豆蔻，澀脾，溫脾，補(bu)骨(gu)脂這類對腎(shen)，吳茱萸(yu)它涉及(ji)到一個溫肝(gan)、疏(shu)肝(gan)，適應五(wu)更的(de)少(shao)陽萌動。在(zai)這個方里(li)，也是胃(wei)腸的(de)積滯(zhi)，本(ben)來脾虛，水濕積滯(zhi)形成了肝(gan)旺，這個疏(shu)泄太(tai)過會造成肝(gan)脾不(bu)和。腹痛(tong)，同(tong)時發生(sheng)泄瀉(xie)。

至于瀉以(yi)后痛減不減，那我(wo)(wo)(wo)們(men)還是(shi)以(yi)臨(lin)(lin)床為標準，我(wo)(wo)(wo)覺得(de)(de)我(wo)(wo)(wo)自己體(ti)會(hui)臨(lin)(lin)床的病人，既使腹(fu)痛，瀉后會(hui)緩和一(yi)些，會(hui)減一(yi)些。積滯得(de)(de)去，當時會(hui)舒緩一(yi)點。

但和其(qi)它(ta)(ta)水濕(shi)泄(xie)瀉(xie)的(de)區(qu)別，就(jiu)是特征在腹痛。因此和其(qi)它(ta)(ta)治(zhi)濕(shi)的(de)方，區(qu)別在于這里(li)突出(chu)了(le)芍(shao)藥(yao)。突出(chu)了(le)芍(shao)藥(yao)。它(ta)(ta)體現出(chu)一種健(jian)脾柔肝(gan)相結(jie)合，來治(zhi)療(liao)這種泄(xie)瀉(xie)。這個方的(de)特點是這樣(yang)。也就(jiu)是后世容易(yi)把芍(shao)藥(yao)、白朮這個結(jie)構(gou)，就(jiu)形成健(jian)脾柔肝(gan)一種基本組(zu)合。也可以這種組(zu)合，甚(shen)至于整個痛瀉(xie)要方做為一種組(zu)合，放在很多治(zhi)瀉(xie)的(de)方子里(li)。

哪(na)怕是脾(pi)(pi)(pi)(pi)虛(xu)為(wei)主(zhu)(zhu)的，包括像參(can)苓(ling)白朮(zhu)散一類脾(pi)(pi)(pi)(pi)虛(xu)為(wei)主(zhu)(zhu)的方(fang)。泄(xie)瀉有一些痛，甚至(zhi)沒有痛，考慮到脾(pi)(pi)(pi)(pi)虛(xu)，反過來容易(yi)引起肝旺，也可以把它做為(wei)基本組合配在里面，使肝脾(pi)(pi)(pi)(pi)同治。而這臨床最后實際上還是治脾(pi)(pi)(pi)(pi)。脾(pi)(pi)(pi)(pi)濕泄(xie)瀉為(wei)主(zhu)(zhu)要特點(dian)的。

就防風(feng)(feng)這個(ge)(ge)藥(yao)來(lai)講，它這個(ge)(ge)散肝帶(dai)有疏肝的意思。疏脾(pi)有祛濕的意思，防風(feng)(feng)本身(shen)帶(dai)芳(fang)香(xiang)，有化濕作(zuo)用。同時(shi)風(feng)(feng)藥(yao)勝濕，風(feng)(feng)藥(yao)可以除濕。其道理(li)和瀉黃(huang)散里用這個(ge)(ge)類似的。是這方里配伍的一個(ge)(ge)特點。

運用　

辨證(zheng)要(yao)點：腸(chang)鳴腹(fu)痛(tong)，大便泄瀉，瀉必(bi)腹(fu)痛(tong)，瀉后痛(tong)緩(huan)。脈(mo)左弦而右緩(huan)。

隨(sui)證加(jia)減：久瀉加(jia)炒升麻(ma)，苔(tai)黃膩加(jia)黃連、木香(xiang)。

但(dan)升(sheng)麻(ma)是常用來升(sheng)陽止瀉。這個防風(feng)也有升(sheng)陽作用。區別，能夠(gou)疏(shu)肝(gan)。能夠(gou)除濕。這個作用機理和升(sheng)麻(ma)不(bu)同。所以升(sheng)麻(ma)相當于止瀉，往(wang)往(wang)跟葛根相配，相組合，這類(lei)較多。

第三節　調和腸胃

適用于腸胃不和(he)之寒熱錯雜，虛(xu)實夾雜，升降失常證(zheng)候(hou)。

治療腸(chang)(chang)(chang)胃不(bu)和治證(zheng)，腸(chang)(chang)(chang)胃不(bu)和這類，調和腸(chang)(chang)(chang)胃，有的(de)(de)說調和寒熱(re)，但是從平其亢(kang)厲這個角度，像以(yi)半夏(xia)瀉心(xin)湯為(wei)代表的(de)(de)，瀉心(xin)類的(de)(de)方，以(yi)調和胃腸(chang)(chang)(chang)為(wei)主的(de)(de)。從功用，從臟腑，比(bi)較突出的(de)(de)是以(yi)調和胃腸(chang)(chang)(chang)為(wei)主。如果以(yi)寒熱(re)并用，調和寒熱(re)，這方太多了。

所以(yi)在調(diao)和(he)(he)肝脾之(zhi)后(hou)，以(yi)調(diao)和(he)(he)腸胃來做為一個分類。這個是比(bi)較好(hao)的(de)。五版以(yi)后(hou)都是這樣。六版改(gai)為調(diao)和(he)(he)寒熱了。當然這個方是寒熱并用，但重(zhong)點主要是胃腸。從(cong)反映的(de)證候(hou)也是這樣。核心是一個胃腸升降(jiang)失常。

半夏瀉心湯(《傷寒論》)

半夏瀉心湯

《傷寒論》

[組成(cheng)]半夏(xia)半升(12g)，洗 黃芩 干姜 人參各(ge)三兩(liang)(各(ge)9g) 黃連一兩(liang)(3g) 大棗(zao)十二(er)枚 (4枚)，擘 甘草三兩(liang)(9g)，炙

[用(yong)法]上七味，以水一斗，煮(zhu)取六(liu)升，去滓，再煎(jian)，取三(san)升，溫(wen)服一升，日三(san)服(現代用(yong)法：水煎(jian)服)。

[功用]寒熱平調，消痞散結。

[主(zhu)治]寒熱(re)錯(cuo)雜之痞(pi)證(zheng)。心下(xia)痞(pi)，但滿而不痛(tong)，或嘔吐，腸鳴(ming)下(xia)利，舌苔膩(ni)而微黃(huang)。

半夏瀉心(xin)湯是《傷寒論》的(de)一(yi)(yi)個名方。在(zai)(zai)原(yuan)(yuan)書的(de)運用(yong)和我(wo)們現代運用(yong)，從(cong)病(bing)機的(de)理解上(shang)，可(ke)以(yi)說有(you)一(yi)(yi)點差別，原(yuan)(yuan)書就(jiu)強調半夏瀉心(xin)湯是誤治以(yi)后，現在(zai)(zai)臨床很少是一(yi)(yi)定說推理它誤治以(yi)后，它只要是屬于寒熱(re)互結(jie)于中焦(jiao)，形成升降失常為核心(xin)，就(jiu)可(ke)以(yi)做為基(ji)礎(chu)方來治，哪怕(pa)你(ni)沒有(you)這種(zhong)正(zheng)氣虛弱(ruo)的(de)一(yi)(yi)面，沒有(you)《傷寒論》由于誤下，傷及中焦(jiao)的(de)陽氣，這樣它財產生寒，外(wai)邪入里化熱(re)，產生熱(re)，造(zao)成寒熱(re)互結(jie)，它寒熱(re)是這樣來的(de)。

我(wo)們現在(zai)在(zai)臨(lin)床上(shang)，它不(bu)一(yi)定(ding)有(you)這(zhe)個(ge)過程(cheng)，而且不(bu)一(yi)定(ding)是由表(biao)邪入里化(hua)熱，既不(bu)一(yi)定(ding)是由表(biao)邪入里化(hua)熱，也(ye)不(bu)一(yi)定(ding)是誤下傷(shang)中生寒，本身因(yin)飲食，又有(you)外來的因(yin)素(su)或者飲食因(yin)素(su)，各(ge)種因(yin)素(su)形成有(you)微熱，苔薄黃(huang)，胃氣上(shang)逆，那這(zhe)就有(you)熱。

這(zhe)方(fang)用(yong)(yong)的時候沒(mei)有(you)(you)明顯實(shi)邪，所(suo)以他(ta)特(te)別強調，心下(xia)(xia)痞，按之濡，用(yong)(yong)來(lai)強調沒(mei)有(you)(you)這(zhe)種(zhong)積滯的實(shi)邪，如果有(you)(you)積滯的實(shi)邪，一(yi)種(zhong)可能(neng)化熱，熱實(shi)互(hu)結，一(yi)個可能(neng)飲(yin)食(shi)糟粕之邪停滯，那就要用(yong)(yong)下(xia)(xia)法(fa)，消法(fa)，正由于有(you)(you)這(zhe)個心下(xia)(xia)痞悶(men)不舒(shu)，寒熱互(hu)結，所(suo)以《傷寒論》認為，有(you)(you)的醫生又容易把它理解是(shi)一(yi)種(zhong)實(shi)邪，再(zai)用(yong)(yong)下(xia)(xia)法(fa)，一(yi)再(zai)的誤下(xia)(xia)了。

所以現在(zai)來說，是根據泄瀉(xie)特點，是體現出(chu)(chu)虛和(he)寒的(de)(de)方面(mian)。胃氣上(shang)逆(ni)，嘔吐(tu)特點，體現出(chu)(chu)胃有熱(re)的(de)(de)方面(mian)，上(shang)熱(re)。寒熱(re)互結呢，從氣機(ji)不(bu)能舒展(zhan)，造成痞悶不(bu)舒，這(zhe)種(zhong)自覺癥(zheng)狀，心下(xia)痞，按(an)之(zhi)濡，有這(zhe)個(ge)特點。所以主(zhu)證(zheng)里面(mian)，它是心下(xia)痞滿，嘔吐(tu)，下(xia)利，這(zhe)個(ge)表反映了《傷寒論》對半夏瀉(xie)心湯證(zheng)病機(ji)的(de)(de)一個(ge)分析(xi)。

邪(xie)(xie)由表(biao)到半表(biao)半里(li)(li)，在少(shao)陽(yang)這個階(jie)段，有胸脅苦滿(man)，誤(wu)(wu)認為(wei)有實邪(xie)(xie)而用攻下(xia)，攻下(xia)就(jiu)產(chan)生兩種結(jie)(jie)果。一個結(jie)(jie)果是邪(xie)(xie)熱，外(wai)邪(xie)(xie)乘虛(xu)，由誤(wu)(wu)下(xia)引邪(xie)(xie)入里(li)(li)，它會(hui)由少(shao)陽(yang)開始(shi)入里(li)(li)，入里(li)(li)過程(cheng)當中邪(xie)(xie)正相爭要化熱，所以(yi)邪(xie)(xie)熱內陷。另外(wai)誤(wu)(wu)下(xia)傷及(ji)中陽(yang)，陽(yang)氣(qi)受(shou)損傷，產(chan)生虛(xu)和寒(han)，所以(yi)寒(han)和熱這兩組，上入下(xia)寒(han)，胃熱腸寒(han)，交結(jie)(jie)中焦(jiao)，互結(jie)(jie)中焦(jiao)，阻滯氣(qi)機，導致了心下(xia)痞。

這(zhe)個中焦氣機阻滯引起升降(jiang)失(shi)常，嘔吐(tu)，泄(xie)瀉，由于邪郁(yu)有(you)一定化熱，所以(yi)苔黃，可有(you)舌苔黃而膩(ni)，有(you)這(zhe)個特點(dian)。總的它是在脾胃系統，胃腸(chang)道反應在寒熱病邪互(hu)結。實際上(shang)臨床上(shang)往(wang)往(wang)寒和虛為(wei)本，熱為(wei)標。所以(yi)造成(cheng)一種胃腸(chang)系統功能的紊亂。

對于(yu)這(zhe)種(zhong)(zhong)寒熱(re)(re)(re)互(hu)結在中(zhong)焦(jiao)，就必(bi)須寒熱(re)(re)(re)并用，平調(diao)(diao)寒熱(re)(re)(re)，同時消(xiao)(xiao)痞(pi)開(kai)(kai)結。消(xiao)(xiao)痞(pi)開(kai)(kai)結指(zhi)的(de)(de)寒熱(re)(re)(re)互(hu)結中(zhong)焦(jiao)，那氣(qi)機阻(zu)滯，解決這(zhe)個痞(pi)，只(zhi)有把(ba)寒熱(re)(re)(re)分消(xiao)(xiao)，所(suo)以(yi)這(zhe)方子比(bi)較典型，用辛開(kai)(kai)苦降的(de)(de)方法。后世運用這(zhe)種(zhong)(zhong)辛開(kai)(kai)苦降的(de)(de)方法，來解除氣(qi)機的(de)(de)閉郁(yu)，是經(jing)常(chang)用的(de)(de)。這(zhe)兒沒有實邪，主要強調(diao)(diao)沒有實邪。

從這個方里(li)面，用(yong)(yong)黃(huang)(huang)芩、黃(huang)(huang)連是寒(han)涼清熱(re)(re)(re)，清入里(li)郁而(er)化熱(re)(re)(re)，這個熱(re)(re)(re)，清泄這個胃(wei)熱(re)(re)(re)。用(yong)(yong)半夏(xia)和(he)干(gan)姜，半夏(xia)辛(xin)苦(ku)(ku)(ku)而(er)溫，干(gan)姜辛(xin)熱(re)(re)(re)，既(ji)能(neng)(neng)溫散寒(han)邪，針(zhen)對(dui)(dui)誤下以后(hou)，下寒(han)，胃(wei)腸(chang)偏重(zhong)于腸(chang)，同時半夏(xia)還有和(he)胃(wei)降逆作用(yong)(yong)。這樣(yang)兩類，寒(han)熱(re)(re)(re)兩類要(yao)結(jie)合(he)(he)運用(yong)(yong)。既(ji)能(neng)(neng)平(ping)調寒(han)熱(re)(re)(re)，又能(neng)(neng)夠辛(xin)散辛(xin)開(kai)和(he)苦(ku)(ku)(ku)降結(jie)合(he)(he)，解除寒(han)熱(re)(re)(re)互結(jie)造成氣(qi)機阻滯(zhi)的痞(pi)結(jie)。所以說它平(ping)調寒(han)熱(re)(re)(re)，消(xiao)痞(pi)開(kai)結(jie)。平(ping)調寒(han)熱(re)(re)(re)，針(zhen)對(dui)(dui)了寒(han)熱(re)(re)(re)并用(yong)(yong)。消(xiao)痞(pi)開(kai)結(jie)，針(zhen)對(dui)(dui)了辛(xin)開(kai)苦(ku)(ku)(ku)降。

這(zhe)個(ge)方(fang)里，從這(zhe)個(ge)方(fang)證的前提，有(you)一(yi)定(ding)的脾胃虛弱。雖然(ran)臨床不(bu)一(yi)定(ding)是(shi)由誤下(xia)造成(cheng)的，但是(shi)用這(zhe)個(ge)方(fang)的基礎有(you)一(yi)定(ding)脾胃虛弱。所(suo)以它有(you)人(ren)參，大棗，甘草。用來(lai)益氣(qi)補中。從傷(shang)寒(han)的觀(guan)點(dian)來(lai)看，沒(mei)有(you)這(zhe)個(ge)虛弱，這(zhe)邪不(bu)可能乘(cheng)虛內陷。而這(zhe)個(ge)虛也是(shi)由于(yu)誤下(xia)造成(cheng)的。從《傷(shang)寒(han)》觀(guan)點(dian)看是(shi)這(zhe)樣的。

但是(shi)在(zai)用人參這一類，在(zai)這方里仍然是(shi)個佐藥。也就是(shi)說(shuo)，當(dang)務之急是(shi)平(ping)調寒熱(re)，辛開苦降。人餐這一些(xie)僅僅是(shi)糾正由(you)于誤(wu)下造成的正氣(qi)不(bu)足。因為(wei)有正氣(qi)不(bu)足，邪才乘虛內(nei)陷。

配伍(wu)特點：寒熱(re)并用(yong)，辛開苦(ku)降，補瀉(xie)兼施。

它(ta)(ta)又符(fu)合和法的(de)基本特點。所以(yi)總體上(shang)(shang)(shang)，在(zai)用藥上(shang)(shang)(shang)，辛(xin)開(kai)苦降(jiang)(jiang)是(shi)并(bing)用的(de)。在(zai)寒熱方(fang)(fang)面，它(ta)(ta)黃芩、黃連、半夏、干姜，它(ta)(ta)基本上(shang)(shang)(shang)是(shi)并(bing)行(xing)的(de)。不偏哪方(fang)(fang)面。我們雖然說虛和寒為(wei)本，但(dan)是(shi)在(zai)升降(jiang)(jiang)失常方(fang)(fang)面，這(zhe)(zhe)個(ge)方(fang)(fang)對于胃(wei)氣的(de)上(shang)(shang)(shang)逆和脾氣的(de)下陷，這(zhe)(zhe)個(ge)并(bing)行(xing)，同時都能解決問(wen)題(ti)，所以(yi)在(zai)臨(lin)床上(shang)(shang)(shang)，有些胃(wei)腸神經官能癥，這(zhe)(zhe)個(ge)胃(wei)腸一類涉及升降(jiang)(jiang)失常的(de)疾病，用這(zhe)(zhe)個(ge)方(fang)(fang)做(zuo)為(wei)基本方(fang)(fang)調(diao)理(li)，是(shi)現在(zai)常用的(de)。

證治(zhi)要點：心下痞，升降(jiang)失(shi)常(chang)。

臨(lin)床使用(yong)(yong)：苔膩，微(wei)黃。 所以(yi)看起來是(shi)泄瀉，熱(re)像(xiang)不明(ming)顯(xian)。很(hen)難鑒別(bie)它(ta)(ta)是(shi)寒還是(shi)熱(re)，像(xiang)這(zhe)種(zhong)情況很(hen)多用(yong)(yong)這(zhe)個方來處理。而且它(ta)(ta)可以(yi)調整偏一(yi)點熱(re)，偏一(yi)點寒。它(ta)(ta)可以(yi)調整。往往是(shi)看到有(you)一(yi)點熱(re)像(xiang)，你(ni)減人參，甘草，可以(yi)減這(zhe)些的用(yong)(yong)量，實(shi)際上熱(re)像(xiang)明(ming)顯(xian)的它(ta)(ta)加味，現在用(yong)(yong)的也很(hen)多。和《傷寒論》使用(yong)(yong)的那種(zhong)標準，寒熱(re)互結有(you)一(yi)定差別(bie)了。

加減方法

這(zhe)里(li)(li)提到濕(shi)(shi)熱問題。因為胃腸道是運化水(shui)榖的(de)(de)(de)一(yi)個地方，大腸主津，免不了氣(qi)機阻滯有(you)(you)水(shui)濕(shi)(shi)產(chan)生。所(suo)以在(zai)臨床證候當中，兼有(you)(you)濕(shi)(shi)熱特(te)點的(de)(de)(de)，你比如(ru)苔黃膩，比如(ru)吐(tu)利(li)，吐(tu)瀉(xie)，瀉(xie)而不爽，氣(qi)滯，這(zhe)類特(te)點明顯的(de)(de)(de)，濕(shi)(shi)熱蘊阻中焦，在(zai)升降方面(mian)，由于(yu)有(you)(you)濕(shi)(shi)阻滯氣(qi)積(ji)更重(zhong)，痞，甚至于(yu)脹悶不舒更重(zhong)的(de)(de)(de)，這(zhe)種情況(kuang)在(zai)方里(li)(li)加清熱祛濕(shi)(shi)，燥(zao)濕(shi)(shi)，有(you)(you)些可(ke)以結合利(li)濕(shi)(shi)的(de)(de)(de)方法。我們這(zhe)里(li)(li)去掉一(yi)些溫補的(de)(de)(de)藥，枳實(shi)、生姜，增加和(he)胃降逆作用。

但有濕(shi)熱(re)，實際上用這(zhe)個方做基礎，就要增加一些清熱(re)化濕(shi)，化濕(shi)，甚至于(yu)利濕(shi)，結合(he)起來(lai)更好。苡仁、扁豆這(zhe)類清熱(re)化濕(shi)、利濕(shi)。

氣滯(zhi)重(zhong)，明顯有食(shi)積(ji)的，不用。剛才(cai)說有形實邪，飲食(shi)積(ji)滯(zhi)這(zhe)(zhe)類不是說痞悶自覺癥狀了(le)，往往有他覺癥狀，脹滿嚴重(zhong)，由這(zhe)(zhe)種(zhong)傷(shang)食(shi)，而(er)且飲食(shi)積(ji)滯(zhi)比較明顯，有實邪的特點，苔厚(hou)膩，這(zhe)(zhe)類不適(shi)合使用。

至于(yu)兩個(ge)生(sheng)姜瀉心(xin)湯(tang)，甘草瀉心(xin)湯(tang)，是(shi)反映(ying)了當時仲景時代，治(zhi)療(liao)脾胃升降失常(chang)，半夏(xia)瀉心(xin)湯(tang)的一種(zhong)加減(jian)方法(fa)。把它稱為三(san)瀉心(xin)湯(tang)。是(shi)學習(xi)半夏(xia)瀉心(xin)湯(tang)同實的一個(ge)，常(chang)常(chang)結合在一起(qi)，做為一套(tao)。

附方　生姜瀉心湯

組成：半夏瀉心湯減干姜二兩，加生姜四兩而成。

功(gong)用：和(he)胃(wei)消痞，宣散水氣。

主治：水熱互結痞(pi)證，心下(xia)痞(pi)硬，干噫食臭，腹中雷鳴下(xia)利者。

生姜瀉心湯(tang)是(shi)半(ban)夏瀉心湯(tang)基礎上，側(ce)重(zhong)(zhong)于水(shui)濕較重(zhong)(zhong)。雖然說(shuo)(shuo)有干噫食臭這些，飲食的(de)這種積滯不明顯。不是(shi)指這個(ge)。而是(shi)指的(de)水(shui)熱(re)互(hu)結(jie)，也就(jiu)是(shi)說(shuo)(shuo)邪(xie)內陷入里化熱(re)。同時和水(shui)，水(shui)熱(re)互(hu)結(jie)，造(zao)成雷鳴下(xia)利，就(jiu)是(shi)說(shuo)(shuo)這個(ge)證(zheng)偏重(zhong)(zhong)于水(shui)瀉的(de)。嘩嘩響(xiang)，水(shui)瀉的(de)，所(suo)以(yi)加生姜散水(shui)。

根據我(wo)們現(xian)(xian)在(zai)(zai)特點(dian)，生姜(jiang)(jiang)瀉(xie)心(xin)湯也可(ke)以加(jia)上滲濕止瀉(xie)的(de)。這些藥結合起來(lai)。它是(shi)減干(gan)姜(jiang)(jiang)，只用干(gan)姜(jiang)(jiang)一兩（本來(lai)是(shi)三(san)兩），生姜(jiang)(jiang)加(jia)一兩，變四兩。體現(xian)(xian)這個量和藥味在(zai)(zai)變化當(dang)(dang)中，考慮得比較精細。當(dang)(dang)然后世時方(fang)發展過(guo)程(cheng)當(dang)(dang)中，產升了很多可(ke)以針(zhen)對(dui)水熱互結，或(huo)者滲濕止瀉(xie)的(de)方(fang)法(fa)。這里(li)可(ke)以結合起來(lai)。

附方　甘草瀉心湯

組成：半夏瀉心湯加重(zhong)炙甘草(cao)用量(由三兩到四兩）

功用：和胃(wei)補中(zhong)。降逆消痞。

主治：胃氣虛弱痞證(zheng)，下利日數十行，榖不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，干(gan)嘔，心煩不得安(an)。

功用(yong)上加(jia)強(qiang)和胃(wei)補中作(zuo)用(yong)。和胃(wei)補氣。其它恢(hui)復(fu)升降(jiang)，這(zhe)(zhe)方(fang)里還是(shi)這(zhe)(zhe)樣的結構。這(zhe)(zhe)個(ge)理(li)解它的精(jing)神。我們現在(zai)開方(fang)，這(zhe)(zhe)個(ge)甘草加(jia)一兩(liang)，相當(dang)于(yu)一錢。不這(zhe)(zhe)樣精(jing)細(xi)考慮(lv)了。相比之下，仲景經方(fang)運用(yong)，考慮(lv)得很精(jing)細(xi)。但是(shi)主要體會它這(zhe)(zhe)個(ge)胃(wei)氣虛的程度重，胃(wei)氣虛反映在(zai)泄瀉較(jiao)重。同(tong)時帶有痞證。因此(ci)要加(jia)強(qiang)益(yi)氣作(zuo)用(yong)，加(jia)強(qiang)補氣作(zuo)用(yong)。

這(zhe)是(shi)三個(ge)瀉(xie)心(xin)湯，所(suo)以像黃(huang)(huang)連湯，這(zhe)個(ge)方里面，主要是(shi)證候方面它(ta)加(jia)(jia)黃(huang)(huang)連二兩，增(zeng)加(jia)(jia)黃(huang)(huang)連、加(jia)(jia)桂枝(zhi)，反(fan)映(ying)了(le)這(zhe)種寒(han)(han)熱互結的程(cheng)度加(jia)(jia)重(zhong)(zhong)，所(suo)以嘔吐比較突出(chu)。胃氣不和，邪(xie)郁(yu)化熱重(zhong)(zhong)，而且從泄瀉(xie)來講，又會有腹痛，腹痛加(jia)(jia)桂枝(zhi)，增(zeng)加(jia)(jia)溫(wen)陽(yang)的作用。寒(han)(han)熱互結，寒(han)(han)熱俱(ju)重(zhong)(zhong)，有這(zhe)個(ge)特(te)點。所(suo)以在變化方面加(jia)(jia)黃(huang)(huang)連。另外增(zeng)加(jia)(jia)桂枝(zhi)。加(jia)(jia)了(le)黃(huang)(huang)連量以后，黃(huang)(huang)芩減少，因為黃(huang)(huang)連側重(zhong)(zhong)于(yu)清中(zhong)焦(jiao)，黃(huang)(huang)連既(ji)可(ke)以清心(xin)，又可(ke)以清胃，清中(zhong)焦(jiao)。這(zhe)樣一個(ge)使用特(te)點。

和(he)(he)解劑，我們整個(ge)(ge)討論了(le)三類，（1)和(he)(he)解少陽(yang)，（2)調和(he)(he)肝(gan)脾，(3)調和(he)(he)腸(chang)胃。調和(he)(he)腸(chang)胃是以半(ban)(ban)(ban)夏瀉(xie)心湯(tang)一(yi)(yi)個(ge)(ge)方(fang)，做為一(yi)(yi)種治法的代表(biao)。少陽(yang)體現一(yi)(yi)個(ge)(ge)半(ban)(ban)(ban)表(biao)半(ban)(ban)(ban)里(li)的一(yi)(yi)種特點。散(san)半(ban)(ban)(ban)表(biao)清半(ban)(ban)(ban)里(li)，然后在(zai)這(zhe)個(ge)(ge)總架(jia)構(gou)上，方(fang)劑設計(ji)就(jiu)看你半(ban)(ban)(ban)表(biao)半(ban)(ban)(ban)里(li)在(zai)入里(li)過程，里(li)的程度如何？實際上我們代表(biao)的方(fang)劑結構(gou)，是這(zhe)樣的。

大柴胡湯：是在半表半里(li)證，并且入里(li)過程當中和熱實互結，向這方面(mian)發展。所(suo)以(yi)少(shao)陽兼有陽明輕證。

蒿芩清膽湯：是少陽證當中(zhong)兼有濕熱痰濁，兼濕熱痰熱這(zhe)種特點(dian)。整個(ge)是圍(wei)繞半(ban)表(biao)半(ban)里，這(zhe)個(ge)特定病(bing)位，展開(kai)的(de)(de)幾個(ge)方(fang)。調和肝(gan)脾是指的(de)(de)調肝(gan)脾的(de)(de)不(bu)同類型(xing)(xing)。肝(gan)脾氣郁型(xing)(xing)的(de)(de)，肝(gan)郁脾虛型(xing)(xing)的(de)(de)，肝(gan)旺(wang)脾虛型(xing)(xing)的(de)(de)，這(zhe)都是一(yi)種典型(xing)(xing)情(qing)況。臨床上集中(zhong)反映了(le)一(yi)些基本的(de)(de)配(pei)伍結構。基本的(de)(de)治法需要靈活運(yun)用，結合運(yun)用。

半夏瀉心湯：是(shi)反映了邪涉及到胃腸(chang)，正(zheng)氣(qi)有(you)不足，寒(han)熱互結，形成(cheng)了所謂的痞證。實際上很多反應功能失常。

第四章　清熱劑

清(qing)熱(re)劑(ji)是很大一(yi)個(ge)章(zhang)節(jie)，可說是全書(shu)最大的(de)(de)一(yi)章(zhang)，內容一(yi)般占到全書(shu)的(de)(de)十分(fen)(fen)之一(yi)。前面講清(qing)法時，曾經講過，根據(ju)熱(re)型(xing)，有一(yi)系列的(de)(de)相應的(de)(de)特(te)點。熱(re)型(xing)不同采取不同治法，所(suo)以清(qing)法時提到過經熱(re)，郁熱(re)，熱(re)毒，熱(re)結，以及虛熱(re)等(deng)(deng)等(deng)(deng)不同的(de)(de)類型(xing)，所(suo)以這個(ge)教材實際(ji)上清(qing)熱(re)劑(ji)就分(fen)(fen)為

清(qing)(qing)氣分熱(re)，清(qing)(qing)營涼血，這(zhe)個實(shi)際上都是根據(ju)衛(wei)氣營血，這(zhe)種(zhong)病(bing)機和治法體系來(lai)的(de)(de)。清(qing)(qing)氣分熱(re)更(geng)多(duo)反應(ying)了經熱(re)的(de)(de)特點，散漫(man)的(de)(de)，明顯發熱(re)升(sheng)高(gao)的(de)(de)這(zhe)類特點。

清熱(re)解毒(du)(du)是針對(dui)熱(re)毒(du)(du)的(de)一些(xie)特點，包括外科瘡瘍腫毒(du)(du)方面熱(re)毒(du)(du)的(de)治(zhi)法(fa)，和一些(xie)原則。

清臟腑(fu)(fu)熱(re)，是(shi)邪在不(bu)同(tong)臟腑(fu)(fu)，根據臟腑(fu)(fu)治法，臟腑(fu)(fu)病(bing)機體系(xi)，出現的(de)這個(ge)熱(re)證。選擇(ze)一些代(dai)表性(xing)的(de)方劑。這里很(hen)多體現了臟腑(fu)(fu)局部(bu)的(de)熱(re)，有郁熱(re)這個(ge)特點(dian)。

當然后面(mian)清虛(xu)熱(re)，我們教(jiao)材清虛(xu)熱(re)不(bu)全(quan)面(mian)，典型應該說清虛(xu)熱(re)，是一種陰(yin)不(bu)足而陽亢這個虛(xu)熱(re)，但熱(re)病后期(qi)一些虛(xu)熱(re)也包括在內。而且重點方是用的青蒿(hao)鱉甲湯。青蒿(hao)鱉甲湯現(xian)在熱(re)病后期(qi)虛(xu)熱(re)也用。陰(yin)虛(xu)內熱(re)也用。

這是分類五個方面。

清熱劑的應用原則

一般用于表(biao)正已(yi)解(jie)(jie)，熱已(yi)入里(li)(li)，或里(li)(li)熱已(yi)盛(sheng)尚(shang)未結實，或表(biao)邪未解(jie)(jie)，熱已(yi)入里(li)(li)，應表(biao)里(li)(li)雙(shuang)解(jie)(jie)。

熱已入里(li)(li)，熱實(shi)如(ru)果互結，那有(you)香應(ying)的治(zhi)法。這(zhe)里(li)(li)指的清熱劑應(ying)用原則，表(biao)證(zheng)以解(jie)，熱已入里(li)(li)，里(li)(li)熱成了(le)，沒有(you)結實(shi)，如(ru)果表(biao)邪未解(jie)，熱已經(jing)入里(li)(li)，那就(jiu)是(shi)像(xiang)表(biao)里(li)(li)雙解(jie)，這(zhe)是(shi)一般的運用原則。

清熱劑的應用原則

1.辨別(bie)里熱的(de)部位。

2.辨別熱證之(zhi)真假。

3.辨別熱證(zheng)之虛(xu)實。

4.權衡熱勢(shi)之輕重。

5.熱邪熾盛而拒(ju)藥(yao)者(zhe)，可用反(fan)佐藥(yao)物或(huo)服法(fa)。

部位(wei)問題(ti)(ti)(ti)，涉(she)及(ji)到一個體(ti)系(xi)，中(zhong)醫不(bu)同的(de)(de)辨證(zheng)體(ti)系(xi)，病機體(ti)系(xi)。辨別熱(re)證(zheng)，還(huan)要考(kao)慮它熱(re)的(de)(de)虛實(shi)、熱(re)的(de)(de)真假(jia)，這在講清法的(de)(de)時(shi)候講過。寒熱(re)的(de)(de)真假(jia)問題(ti)(ti)(ti)。熱(re)證(zheng)有虛熱(re)、實(shi)熱(re)的(de)(de)問題(ti)(ti)(ti)。熱(re)勢有輕重問題(ti)(ti)(ti)，同時(shi)使(shi)用清熱(re)劑，要知(zhi)道反佐的(de)(de)藥物和服(fu)法。

第一節　清氣分熱

熱在氣分→陽熱亢(kang)盛→高(gao)熱汗出脈洪(hong)大(da)→辛(xin)寒清熱→石膏竹葉銀翹(qiao)

↓

熱邪傷津→口渴(ke)(ke)→生津止渴(ke)(ke)→知母麥冬

這表概括清氣(qi)(qi)分(fen)熱(re)(re)(re)(re)，氣(qi)(qi)分(fen)熱(re)(re)(re)(re)總(zong)體上是一個陽熱(re)(re)(re)(re)亢(kang)盛，陽熱(re)(re)(re)(re)亢(kang)盛引起的臨床病(bing)變，首先是氣(qi)(qi)分(fen)熱(re)(re)(re)(re)，高熱(re)(re)(re)(re)是它的特點，高熱(re)(re)(re)(re)逼迫津(jin)(jin)液外泄，出大汗，脈洪大。熱(re)(re)(re)(re)邪(xie)傷津(jin)(jin)除了出汗傷津(jin)(jin)之外，津(jin)(jin)液損傷產生明(ming)顯的口(kou)渴。

治法(fa)上，辛(xin)(xin)寒(han)清(qing)熱(re)(re)是(shi)(shi)考慮氣(qi)分(fen)(fen)是(shi)(shi)由(you)衛分(fen)(fen)來的。邪(xie)剛(gang)由(you)衛分(fen)(fen)到(dao)氣(qi)分(fen)(fen)，還可(ke)以向外透解，這往(wang)往(wang)叫解肌透熱(re)(re)。辛(xin)(xin)散寒(han)涼叫辛(xin)(xin)寒(han)，清(qing)解。包(bao)括常用(yong)的藥(yao)物，石膏，辛(xin)(xin)甘大寒(han)的。竹葉，這些都能夠清(qing)透氣(qi)分(fen)(fen)之熱(re)(re)，銀(yin)花連(lian)翹，辛(xin)(xin)涼宣透表邪(xie)，同時由(you)于銀(yin)花、連(lian)翹可(ke)以清(qing)泄里熱(re)(re)，又有(you)辛(xin)(xin)涼特點(dian)，也有(you)透熱(re)(re)的特點(dian)。熱(re)(re)邪(xie)在氣(qi)分(fen)(fen)，最容易傷(shang)津液(ye)，在氣(qi)分(fen)(fen)，一般都提傷(shang)津液(ye)，所以知母(mu)、麥冬這類是(shi)(shi)常用(yong)的清(qing)熱(re)(re)生津藥(yao)物。

適用病證：熱在氣分證。

白虎湯 1 類 《傷寒論》

白虎(hu)湯是一(yi)類(lei)方，基礎方。 《傷寒論(lun)》用白虎(hu)湯是陽明經熱，代(dai)表性的(de)方劑(ji)。在溫病學派是治(zhi)療(liao)氣分實熱的(de)一(yi)個基礎方劑(ji)。

主(zhu)(zhu)治證候(hou)分析：歷來(lai)把四(si)大(da)(da)癥，作為(wei)白虎湯證的(de)使(shi)用基本(ben)依據。四(si)大(da)(da)癥：大(da)(da)熱(re)(re)(re)、大(da)(da)汗、大(da)(da)煩渴、脈洪大(da)(da)。這反(fan)應(ying)了(le)熱(re)(re)(re)邪(xie)進(jin)入氣(qi)分也好(hao)，陽明也好(hao)，陽明主(zhu)(zhu)肌肉，里熱(re)(re)(re)很旺盛，所以(yi)有高熱(re)(re)(re)。這種(zhong)經熱(re)(re)(re)是(shi)散(san)漫之(zhi)熱(re)(re)(re)，熱(re)(re)(re)邪(xie)逼迫(po)津(jin)液外泄，大(da)(da)汗造(zao)成傷津(jin)，大(da)(da)渴，大(da)(da)渴飲冷。里熱(re)(re)(re)產(chan)生，熱(re)(re)(re)擾(rao)心(xin)神，心(xin)煩突出。所以(yi)大(da)(da)煩渴。脈洪大(da)(da)，里熱(re)(re)(re)，熱(re)(re)(re)勢尚甚，鼓動氣(qi)血，造(zao)成洪大(da)(da)的(de)脈。

治法：清(qing)熱生津(jin)。清(qing)陽明氣(qi)分(fen)之(zhi)熱，同時(shi)促(cu)使化生津(jin)液，補充(chong)因(yin)氣(qi)分(fen)大熱造成的傷津(jin)。

這是個基礎(chu)方，用生(sheng)石(shi)膏(gao)(gao)來(lai)清(qing)(qing)熱(re)，解肌透熱(re)，清(qing)(qing)熱(re)達外，它是辛甘大寒的。石(shi)膏(gao)(gao)清(qing)(qing)熱(re)能(neng)(neng)夠除煩，石(shi)膏(gao)(gao)的生(sheng)津(jin)我(wo)上次解釋過，它化生(sheng)津(jin)液(ye)是一(yi)種間接生(sheng)津(jin)，和(he)甘草(cao)相配清(qing)(qing)除氣分大熱(re)，清(qing)(qing)除胃(wei)熱(re)。胃(wei)為水(shui)谷之海(hai)，飲入于胃(wei)，是化生(sheng)津(jin)液(ye)的一(yi)個來(lai)源，胃(wei)熱(re)得清(qing)(qing)，津(jin)液(ye)能(neng)(neng)夠保存，能(neng)(neng)夠化生(sheng)，從這個意(yi)義上講，石(shi)膏(gao)(gao)生(sheng)津(jin)。歷來(lai)看法是間接生(sheng)津(jin)。

用(yong)知母(mu)(mu)作臣(chen)藥，又(you)能(neng)清熱(re)，也能(neng)滋陰，但知母(mu)(mu)偏于(yu)苦寒，所以有(you)(you)些胃氣不和的，脾胃素來(lai)有(you)(you)病的，知母(mu)(mu)不適合使用(yong)，有(you)(you)時候(hou)把它換掉。在(zai)這(zhe)里(li)，知母(mu)(mu)協(xie)助石膏清氣分大熱(re)，知母(mu)(mu)有(you)(you)滋陰作用(yong)。

粳(jing)米、甘草聯合(he)起來作佐使藥(yao)(yao)，粳(jing)米、甘草一(yi)組，實際上粳(jing)米熬在里面有米湯了，可以(yi)益(yi)胃(wei)生津，甘草還能(neng)(neng)調(diao)和諸(zhu)藥(yao)(yao)。粳(jing)米、甘草既能(neng)(neng)益(yi)胃(wei)生津，保護脾(pi)胃(wei)，防(fang)止(zhi)石膏、知(zhi)母寒涼傷(shang)胃(wei)，又(you)能(neng)(neng)夠調(diao)和藥(yao)(yao)性。這就(jiu)形成了一(yi)個(ge)(ge)清氣分大熱的(de)一(yi)張基礎方(fang)。這種(zhong)結(jie)構也(ye)就(jiu)作為臨床配(pei)伍用藥(yao)(yao)常用的(de)組合(he)。石膏知(zhi)母相配(pei)，粳(jing)米、甘草后(hou)面很多(duo)方(fang)里都(dou)用這個(ge)(ge)。

運用

辨證要點

大熱、大汗、大煩渴、脈(mo)洪大

就以(yi)這四(si)大癥(zheng)(zheng)作為辨癥(zheng)(zheng)的(de)要(yao)點。在大熱(re)的(de)情(qing)況(kuang)，隨(sui)證加減要(yao)注意這幾個方(fang)面。

隨證加減

若氣血兩燔，引(yin)動肝風，加羚(ling)羊(yang)角，水牛角。

兼陽(yang)明(ming)腑實(shi)，加大黃(huang)、芒硝。

煩渴引飲甚(shen)者(zhe)，加天(tian)花粉，蘆根，麥門(men)冬。

發(fa)熱(re)高了以(yi)后傷津，造成(cheng)筋脈失養，肝(gan)風(feng)(feng)內(nei)動，要加一些熄風(feng)(feng)藥(yao)，平肝(gan)熄風(feng)(feng)藥(yao)。這(zhe)是用(yong)于熱(re)極生風(feng)(feng)情況下。這(zhe)里指的是四大癥(zheng)還(huan)在(zai)的情況，伴隨(sui)有熱(re)極生風(feng)(feng)，肝(gan)風(feng)(feng)內(nei)動。如果說四大癥(zheng)，比如熱(re)在(zai)，但不是那樣(yang)壯熱(re)，大汗、大煩渴、脈洪(hong)大，不一定(ding)全部這(zhe)樣(yang)典型，而是發(fa)熱(re)到一定(ding)時期，以(yi)驚厥，抽搐(chu)為主(zhu)，動風(feng)(feng)為主(zhu)，那應(ying)該(gai)選其(qi)他方。比如羚角鉤(gou)藤湯一類(lei)(lei)的，以(yi)它為主(zhu)。以(yi)石膏這(zhe)類(lei)(lei)作(zuo)為加味這(zhe)樣(yang)使用(yong)。

這(zhe)(zhe)里所指的(de)(de)是四大癥為(wei)(wei)主，出現(xian)動(dong)風(feng)的(de)(de)現(xian)像(xiang)，那可以以這(zhe)(zhe)個為(wei)(wei)主來加一些羚(ling)羊角，水牛角這(zhe)(zhe)類熄(xi)風(feng)鎮驚。熄(xi)風(feng)鎮驚作為(wei)(wei)次要的(de)(de)，清瀉氣分(fen)熱(re)作為(wei)(wei)主要的(de)(de)。當然(ran)如(ru)果熱(re)邪(xie)進(jin)入氣分(fen)，這(zhe)(zhe)種大熱(re)，本身胃腸有(you)(you)積滯，容易造成熱(re)實(shi)互結，這(zhe)(zhe)時候(hou)要結合承氣類的(de)(de)。他身體的(de)(de)體質(zhi)，內在(zai)其(qi)它條件它有(you)(you)關，有(you)(you)的(de)(de)沒有(you)(you)積滯，他氣分(fen)大熱(re)為(wei)(wei)主。

傷(shang)津嚴(yan)重也是一種方面，傷(shang)津嚴(yan)重的大渴引飲，汗很(hen)多(duo)，那當然要增加生津止渴的藥(yao)物，和相應(ying)治法。

使用注意

以下情況不可誤用：

表(biao)證未(wei)解之無(wu)汗發(fa)熱(re)，口不渴者；

脈見浮細或沉；

血(xue)虛發熱，脈洪不勝(sheng)重按者(zhe)；

真寒假熱(re)之陰盛(sheng)格陽(yang)證。

在表證未解，還沒有汗，當(dang)然從主治和使用(yong)基本(ben)根據來說，不(bu)符合(he)。這(zhe)(zhe)(zhe)是不(bu)能(neng)以這(zhe)(zhe)(zhe)個方為主的(de)。要解表為主，兼(jian)清泄里(li)(li)熱。另外，脈來不(bu)是洪大，浮(fu)細或脈沉，這(zhe)(zhe)(zhe)里(li)(li)說明(ming)正氣虧虛較重。血虛發熱這(zhe)(zhe)(zhe)里(li)(li)所(suo)講實(shi)際上是個當(dang)歸補血湯證，證同白(bai)虎(hu)，血虛陽(yang)浮(fu)這(zhe)(zhe)(zhe)類特點，要臨床鑒別(bie)的(de)，不(bu)可誤用(yong)。真寒假熱的(de)陰(yin)盛格陽(yang)，假熱，當(dang)然也不(bu)能(neng)用(yong)。

知母

附方 白虎加人參湯

組成：白虎(hu)湯加人(ren)參(can)三兩(liang)。

功用：清熱(re)、益氣、生(sheng)津

主(zhu)治：氣(qi)分熱盛，氣(qi)陰兩傷(shang)證(zheng)，汗、吐、下(xia)后，里熱熾(chi)盛，而(er)見四大癥者(zhe)(zhe)。或(huo)白虎湯證(zheng)見背微惡寒，或(huo)飲不(bu)解(jie)渴，或(huo)脈浮大而(er)芤(kou)，以及暑熱病見有(you)身(shen)大熱，屬氣(qi)津兩傷(shang)者(zhe)(zhe)。

加(jia)(jia)人參的目(mu)的是增加(jia)(jia)益氣(qi)，人參能益氣(qi)益陰(yin)(yin)。在清(qing)熱生津(jin)基礎上加(jia)(jia)強補氣(qi)，形成氣(qi)陰(yin)(yin)雙補。一般是氣(qi)分熱盛(sheng)一定時間，造(zao)成氣(qi)陰(yin)(yin)兩傷(shang)。或者汗、吐、下以后里熱還(huan)是旺盛(sheng)的，氣(qi)陰(yin)(yin)已經傷(shang)了(le)，這(zhe)時反(fan)應出來的既有白虎湯證，又(you)津(jin)傷(shang)以后，口渴(ke)嚴(yan)重，這(zhe)里講飲不解渴(ke)，背微(wei)惡(e)寒，有一定的氣(qi)虛。

從(cong)脈(mo)來講，浮大而芤，這是汗出多以后津(jin)傷(shang)，在(zai)暑(shu)熱(re)的(de)階段，暑(shu)熱(re)病證(zheng)當中經常出現氣陰兩(liang)傷(shang)，比(bi)如講神疲、乏力、汗多、氣短、脈(mo)來虛軟，暑(shu)天多見。用白虎湯清氣分(fen)大熱(re)，清暑(shu)熱(re)的(de)同時，加(jia)一些人參(can)，人參(can)既能補(bu)氣，又能益(yi)陰。使全方變成清氣分(fen)大熱(re)，兼補(bu)氣陰了。

附方 白虎加蒼朮湯

組(zu)成：白虎湯加蒼朮三兩。

功用：清熱、祛濕

主治(zhi)：濕(shi)(shi)溫病，身熱胸痞，汗多，舌紅苔白膩，以及風濕(shi)(shi)熱痹，身大熱，關節腫痛者。

針(zhen)對(dui)濕(shi)溫病，增加蒼朮(zhu)(zhu)這(zhe)(zhe)類(lei)燥濕(shi)作用(yong)。這(zhe)(zhe)種結構(gou)用(yong)得很(hen)多。實際上相當于白虎清氣分熱，石膏(gao)、知母和蒼朮(zhu)(zhu)的(de)(de)聯用(yong)，針(zhen)對(dui)具體特點。發(fa)熱一般在(zai)臨床(chuang)上用(yong)蒼朮(zhu)(zhu)的(de)(de)話，胸(xiong)悶，苔膩(ni)這(zhe)(zhe)是兩(liang)個很(hen)重(zhong)要的(de)(de)特點。胸(xiong)悶，苔膩(ni)，而且(qie)我們在(zai)臨床(chuang)用(yong)蒼朮(zhu)(zhu)觀(guan)察，出的(de)(de)汗(han)比較(jiao)黏，前面曾經談到(dao)蒿(hao)芩清膽湯，用(yong)來(lai)治腸傷寒這(zhe)(zhe)一類(lei)。那(nei)汗(han)很(hen)黏，它就(jiu)是豎(shu)著，流下(xia)來(lai)很(hen)慢。有的(de)(de)掛在(zai)那(nei)哩，比較(jiao)黏。這(zhe)(zhe)種夾濕(shi)以后汗(han)出不暢，那(nei)就(jiu)需要加蒼朮(zhu)(zhu)燥濕(shi)。

白虎加蒼朮(zhu)湯(tang)常用來治(zhi)療氣分有(you)熱挾濕的。或濕溫病熱較高(gao)，熱在氣分這種階段。

發熱(re)，這個(ge)發熱(re)，沒有(you)說(shuo)大熱(re)，挾(xie)濕(shi)，熱(re)一般不會太高。但也遇到(dao)過(guo)這類有(you)些濕(shi)溫類型的(de)腸傷寒(han)，它(ta)發燒40度，39度以上，以至于高熱(re)，也有(you)的(de)。

舌紅苔白膩，這反應濕熱的特點(dian)。風濕熱痹也常用白虎加蒼朮湯。挾濕往(wang)往(wang)跟(gen)氣(qi)候有關，過去一(yi)直都流(liu)傳一(yi)個小故事。比如像發(fa)生(sheng)乙(yi)腦這類跟(gen)濕溫有關，這類病人當中，人們配銀翹白虎，效(xiao)果很好。

過去(qu)蒲輔周(zhou)蒲老(lao)先生，開了(le)這么(me)一(yi)個(ge)方，在河北石家莊地(di)區(qu)用，非常(chang)好，第二年(nian)大(da)家還用這個(ge)方，就不好了(le)。效果(guo)就差一(yi)些。他又去(qu)看了(le)看。加(jia)(jia)個(ge)藥，就加(jia)(jia)一(yi)個(ge)蒼朮。他是(shi)根據臨床癥狀，一(yi)個(ge)根據五運(yun)六氣的(de)推算，那一(yi)年(nian)太(tai)陰濕土司天，加(jia)(jia)蒼朮。這是(shi)時間的(de)特點了(le)。這個(ge)故事中醫界流(liu)傳得很廣(guang)，是(shi)一(yi)種三(san)因思想(xiang)，因人，因時，因地(di)制宜的(de)例(li)子(zi)。

白(bai)虎(hu)加蒼(cang)朮(zhu)湯(tang)治療濕溫病，就(jiu)白(bai)虎(hu)證加濕特點的，這個是很好的。風濕熱痹，本(ben)身關(guan)節疼(teng)痛(tong)，關(guan)節腫痛(tong)，紅腫疼(teng)痛(tong)，風濕有偏(pian)風、偏(pian)寒，風痹、寒痹、濕痹、熱痹，這一類用白(bai)虎(hu)加蒼(cang)朮(zhu)湯(tang)，有常用，作為基礎方。