原創： 小(xiao)師妹 華醫世界

學(xue)中醫，中醫著作汗(han)牛充棟，在巨(ju)大的知(zhi)識寶庫面(mian)前，要(yao)掌握精華的東西，必須要(yao)有一(yi)些方(fang)法(fa)，學(xue)習《傷(shang)寒(han)論》同樣如此。

---劉志龍(long)院長”珠(zhu)海市中西(xi)醫(yi)結(jie)合醫(yi)院劉志龍(long)院長，數(shu)十年來，教學臨(lin)床行政兼顧，用300%的精(jing)力(li)一(yi)絲不茍的把(ba)每一(yi)項工作做到極致(zhi)，是所有中醫(yi)人學習的榜樣。

2017年11月(yue)24-26日，華醫世(shi)界(jie)年度盛典暨不忘(wang)初心公益(yi)經方(fang)講(jiang)座，劉志龍院(yuan)長為500名中醫學(xue)子講(jiang)授的(de)《陽明病證治層次(ci)》，條(tiao)理清(qing)晰(xi)，思(si)維深(shen)化，解決了(le)大家(jia)在臨床上(shang)使用經方(fang)的(de)困(kun)惑，滿載而歸。

劉院長在課上有規律的(de)講(jiang)解了“陽明病的(de)五個層次”，由(you)于篇幅(fu)有限。

今天，我們先一(yi)起(qi)學習其(qi)中的(de)兩個層次，耐(nai)心讀完，一(yi)定能解決(jue)你(ni)的(de)疑惑。

陽明三證太陽陽明：

脾約是也少陽陽明：

胃(wei)中燥煩(fan)實，大便(bian)難是也正陽陽明：

胃家(jia)實是(shi)(shi)也(ye)這是(shi)(shi)根據(ju)病(bing)邪的來路進行分類的，太陽(yang)陽(yang)明就(jiu)是(shi)(shi)由太陽(yang)傳到(dao)陽(yang)明，而導致陽(yang)明病(bing)，在臨床(chuang)上，就(jiu)是(shi)(shi)太陽(yang)陽(yang)明病(bing)變。

少(shao)(shao)(shao)陽(yang)(yang)(yang)(yang)陽(yang)(yang)(yang)(yang)明(ming)已經沒有(you)(you)(you)太陽(yang)(yang)(yang)(yang)病(bing)，病(bing)邪由(you)太陽(yang)(yang)(yang)(yang)已經傳到(dao)少(shao)(shao)(shao)陽(yang)(yang)(yang)(yang)病(bing)，但是少(shao)(shao)(shao)陽(yang)(yang)(yang)(yang)病(bing)因為沒有(you)(you)(you)及時(shi)治(zhi)(zhi)好，或者經過發汗、利小便(bian)等(deng)這(zhe)樣一些誤治(zhi)(zhi)法，治(zhi)(zhi)療后出現(xian)(xian)了“胃中燥煩實(shi)”的病(bing)變，主要(yao)表現(xian)(xian)還是大便(bian)難，這(zhe)時(shi)候少(shao)(shao)(shao)陽(yang)(yang)(yang)(yang)病(bing)還在(zai)，同時(shi)出現(xian)(xian)了陽(yang)(yang)(yang)(yang)明(ming)病(bing)。就是少(shao)(shao)(shao)陽(yang)(yang)(yang)(yang)和陽(yang)(yang)(yang)(yang)明(ming)并病(bing)，但是少(shao)(shao)(shao)陽(yang)(yang)(yang)(yang)陽(yang)(yang)(yang)(yang)明(ming)肯定沒有(you)(you)(you)太陽(yang)(yang)(yang)(yang)病(bing)的表現(xian)(xian)，太陽(yang)(yang)(yang)(yang)陽(yang)(yang)(yang)(yang)明(ming)是有(you)(you)(you)太陽(yang)(yang)(yang)(yang)病(bing)和陽(yang)(yang)(yang)(yang)明(ming)病(bing)，同時(shi)出現(xian)(xian)的癥狀。

正陽陽明就是直(zhi)接(jie)(jie)受邪，病邪直(zhi)接(jie)(jie)到了陽明。 在受邪的前兩天，不會出現熱性(xing)病的表現，經(jing)過(guo)一段時間以后，很快就會變(bian)成熱性(xing)病。也是《傷(shang)寒論》里(li)面講的“胃家實(shi)”的主要發病方式。

大便難、脾約、胃家實這(zhe)三種表現方式，有層次(ci)上的(de)區別(bie)。他(ta)們的(de)發(fa)病(bing)有不同的(de)層次(ci)，臨床表現有不同的(de)層次(ci)，這(zhe)種不同層次(ci)是遞進的(de)關系，是由輕到重(zhong)發(fa)展的(de)。

最(zui)早是脾約，其(qi)次是大便(bian)難， 最(zui)后是胃家實。到胃家實的時(shi)候，各種情況都(dou)會出現(xian)，各種便(bian)秘(mi)的情況都(dou)會出現(xian)。治療上面，三個陽(yang)明(ming)病也有(you)不同的治法(fa)。

太陽(yang)陽(yang)明(ming)用桂枝加大黃湯；

《金(jin)匱要略》少陽陽明用柴胡(hu)(hu)加芒硝湯(tang)或大(da)柴胡(hu)(hu)湯(tang)；正陽陽明用是承氣湯(tang)。

陽(yang)明(ming)(ming)氣分證無形邪(xie)熱(re)侵犯陽(yang)明(ming)(ming)出現(xian)的病變，可以按照熱(re)郁胸膈、陽(yang)明(ming)(ming)熱(re)盛、陽(yang)明(ming)(ming)腑實(shi)三個層次來解讀。

吳鞠通提出三焦辨證：

治(zhi)上(shang)焦如羽（非輕不舉）、

治中(zhong)焦如(ru)衡(heng)（非(fei)平不安）、

治下(xia)焦如(ru)權（非重不沉）。

這(zhe)是三焦的治療特(te)點，上焦就(jiu)應(ying)該輕(qing)輕(qing)的升散；中焦是和(he)：陰陽調和(he)，寒熱(re)平衡；治下焦如權，必(bi)須要(yao)重(zhong)，就(jiu)是讓在下的邪，從下排泄出去(qu)。這(zhe)就(jiu)是三焦辨證(zheng)里面核(he)心的精華部分。

這個治(zhi)療(liao)思想來源(yuan)于《黃帝內(nei)(nei)經(jing)》《素(su)問·陰陽應(ying)象大論》其(qi)高者(zhe)(zhe)，因(yin)而越(yue)(yue)之(zhi)(zhi)；這是一個基(ji)本(ben)的原則，在(zai)上面(mian)的，通過上越(yue)(yue)的辦法，把邪(xie)(xie)(xie)從上面(mian)排(pai)出去(qu)(qu)其(qi)下(xia)者(zhe)(zhe)，引而竭之(zhi)(zhi)；在(zai)下(xia)面(mian)的，要(yao)引導他從，從大小便去(qu)(qu)耗散邪(xie)(xie)(xie)氣(qi)；中滿者(zhe)(zhe)，瀉之(zhi)(zhi)于內(nei)(nei)；在(zai)中間的，要(yao)在(zai)里面(mian)瀉、耗、散，其(qi)有邪(xie)(xie)(xie)者(zhe)(zhe)，漬形以為汗(han)；有表邪(xie)(xie)(xie)的，要(yao)發汗(han)其(qi)在(zai)皮者(zhe)(zhe)，汗(han)而發之(zhi)(zhi)；其(qi)慓悍(han)者(zhe)(zhe)，按而收(shou)之(zhi)(zhi)；

并且(qie)非常(chang)強勁的，我們首(shou)先要壓制它，其實(shi)者，散而瀉之(zhi)。

1 熱在上(shang)焦的(de)(de)(de)梔子豉(chi)湯證用(yong)(yong)清宣(xuan)泄給邪氣以出(chu)路(lu)，使邪氣從(cong)上(shang)散發。《傷(shang)寒論》描(miao)述了(le)它(ta)的(de)(de)(de)表(biao)現(xian)(xian)(xian)：76條：發汗吐下(xia)后，虛(xu)煩(fan)不(bu)得(de)眠，若劇者，必(bi)反復顛倒，心中懊憹，梔子豉(chi)湯主之(zhi)。太陽病(bing)經過發汗吐下(xia)法之(zhi)后，并沒有(you)解除，也(ye)就說(shuo)治療方法不(bu)得(de)當(dang)。出(chu)現(xian)(xian)(xian)了(le)病(bing)情(qing)進(jin)一(yi)步加劇，反復顛倒，心中懊惱，心里煩(fan)悶的(de)(de)(de)感(gan)覺，這是一(yi)種比較輕(qing)的(de)(de)(de)熱邪。這時(shi)候用(yong)(yong)梔子豉(chi)湯。還有(you)一(yi)個臨床表(biao)現(xian)(xian)(xian)是胸中窒，老是覺得(de)胸口有(you)東西壓著，說(shuo)不(bu)出(chu)來的(de)(de)(de)感(gan)覺。78條的(de)(de)(de)心中結(jie)痛，一(yi)步一(yi)步的(de)(de)(de)，心中懊惱、胸中窒、心中結(jie)痛，是一(yi)步一(yi)步加重的(de)(de)(de)癥狀。邪熱程度不(bu)同(tong)，它(ta)的(de)(de)(de)表(biao)現(xian)(xian)(xian)也(ye)不(bu)同(tong)。 病(bing)機：熱郁胸膈。治療上(shang)非宣(xuan)劑(ji)無以除之(zhi)。用(yong)(yong)梔子豉(chi)湯。

《本草匯(hui)言》言淡豆豉：宣(xuan)(xuan)郁之上(shang)劑也。凡病一(yi)切有(you)(you)形無(wu)(wu)形,壅脹滿悶,停結不化(hua),不能發越致疾者,無(wu)(wu)不宣(xuan)(xuan)之淡豆豉是一(yi)個宣(xuan)(xuan)散熱邪(xie)的(de)(de)藥，向(xiang)(xiang)上(shang)向(xiang)(xiang)外宣(xuan)(xuan)散。我們在任何(he)時(shi)候治療疾病，要有(you)(you)這(zhe)(zhe)樣(yang)一(yi)個思(si)路，就是給邪(xie)以出路。從哪來的(de)(de)回哪去。還要按(an)照上(shang)中下(xia)不同的(de)(de)部位來分(fen)(fen)段(duan)治療，在上(shang)在外的(de)(de)要宣(xuan)(xuan)散，在下(xia)要瀉利，在中焦的(de)(de)，要和解。這(zhe)(zhe)是陽明(ming)病氣分(fen)(fen)證(zheng)的(de)(de)第一(yi)個層次，再上(shang)焦胸膈。

2熱邪在(zai)(zai)中(zhong)焦(jiao)的(de)白虎湯證如果病邪在(zai)(zai)胸膈(ge)我們(men)控制不(bu)(bu)了(le)，會進(jin)一步的(de)發展(zhan)到(dao)中(zhong)焦(jiao)胃腑。到(dao)了(le)中(zhong)焦(jiao)，上不(bu)(bu)著天(tian)，下不(bu)(bu)著地，不(bu)(bu)能(neng)宣也不(bu)(bu)能(neng)利。所以(yi)在(zai)(zai)中(zhong)焦(jiao)，我們(men)直接用辛(xin)寒的(de)藥(yao)，去抵消中(zhong)和這些熱邪。 傷寒，脈浮滑，此(ci)表有(you)熱，里(li)有(you)寒，白虎湯主之。（176）在(zai)(zai)此(ci)，表傷寒，里(li)有(you)熱是(shi)(shi)比較準(zhun)確的(de)，是(shi)(shi)傷寒引發的(de)陽明胃腑的(de)熱實證。

白虎湯(tang)的表現常常以四大(da)(da)證：身大(da)(da)熱、口(kou)大(da)(da)渴(ke)、汗大(da)(da)出、脈(mo)洪(hong)(hong)大(da)(da)。這是(shi)第二個層次，熱、渴(ke)、燥在大(da)(da)熱、大(da)(da)汗、脈(mo)洪(hong)(hong)大(da)(da)這些癥狀之后(hou)，如果(guo)出現大(da)(da)渴(ke)，光用白虎湯(tang)已經不能治療了。

這里(li)面(mian)，要加(jia)人(ren)參(can)，胡希恕(shu)老師在講傷(shang)(shang)(shang)寒的(de)(de)(de)時候(hou)，再三強調(diao)在白虎湯加(jia)人(ren)參(can)里(li)面(mian)，人(ren)參(can)并不是用(yong)來(lai)(lai)補氣(qi)的(de)(de)(de)，主要是用(yong)來(lai)(lai)生(sheng)津止渴(ke)，所(suo)以加(jia)人(ren)參(can)可以針對口(kou)(kou)渴(ke)。其實《傷(shang)(shang)(shang)寒論》條文里(li)面(mian)凡是有(you)人(ren)參(can)的(de)(de)(de)地方(fang)，多數都有(you)津傷(shang)(shang)(shang)。而在陽明病，只(zhi)要加(jia)人(ren)參(can)肯定有(you)口(kou)(kou)渴(ke)的(de)(de)(de)癥狀。

3熱在下(xia)焦的(de)(de)(de)(de)承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)證熱邪已(yi)經和有(you)形的(de)(de)(de)(de)實(shi)邪相結合，這(zhe)是(shi)(shi)(shi)胃(wei)(wei)家實(shi)的(de)(de)(de)(de)最典型表現，我們用(yong)的(de)(de)(de)(de)瀉下(xia)通便(bian)(bian)的(de)(de)(de)(de)辦法。這(zhe)三承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)是(shi)(shi)(shi)陽(yang)明(ming)病(bing)的(de)(de)(de)(de)核(he)心部分調(diao)胃(wei)(wei)承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)的(de)(de)(de)(de)辨證要點是(shi)(shi)(shi)痞、燥(zao)、實(shi)，是(shi)(shi)(shi)以痞為(wei)主(zhu)，大(da)便(bian)(bian)下(xia)不(bu)來，腸道是(shi)(shi)(shi)空(kong)的(de)(de)(de)(de)，以矢氣(qi)(qi)為(wei)主(zhu)。小承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)是(shi)(shi)(shi)痞、滿(man)、實(shi)。有(you)一些變化實(shi)際上也和調(diao)胃(wei)(wei)承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)很接(jie)近。它和調(diao)胃(wei)(wei)承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)的(de)(de)(de)(de)一個鑒(jian)別點就是(shi)(shi)(shi)：調(diao)胃(wei)(wei)承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)大(da)便(bian)(bian)并沒有(you)那么燥(zao)結，而小承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)的(de)(de)(de)(de)大(da)便(bian)(bian)已(yi)經開始燥(zao)結了，進一步(bu)的(de)(de)(de)(de)發(fa)展。到大(da)承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)，痞、滿(man)、燥(zao)、實(shi)。糞(fen)便(bian)(bian)是(shi)(shi)(shi)以燥(zao)為(wei)主(zhu)，痞滿(man)不(bu)明(ming)顯，不(bu)放屁(pi)。這(zhe)是(shi)(shi)(shi)三承(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)(tang)(tang)病(bing)變臨床表現的(de)(de)(de)(de)不(bu)同。

一(yi)(yi)步(bu)一(yi)(yi)步(bu)分解，三承(cheng)(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)的(de)腹(fu)滿(man)是(shi)不(bu)(bu)斷發展(zhan)的(de)。調(diao)胃(wei)承(cheng)(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)：腹(fu)微滿(man)、腹(fu)脹滿(man)；小(xiao)承(cheng)(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)是(shi)腹(fu)大(da)滿(man)不(bu)(bu)通，因為堵的(de)時間比較長，脹的(de)比較厲(li)害。大(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)：腹(fu)滿(man)并不(bu)(bu)明顯，由于(yu)大(da)便(bian)(bian)太(tai)燥，出(chu)現(xian)腹(fu)滿(man)痛(tong)繞臍痛(tong)，以(yi)痛(tong)為主。 大(da)便(bian)(bian)的(de)變化也是(shi)一(yi)(yi)層一(yi)(yi)層發展(zhan)來的(de)，調(diao)胃(wei)承(cheng)(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)：不(bu)(bu)大(da)便(bian)(bian)，無燥無結；小(xiao)承(cheng)(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)：大(da)便(bian)(bian)硬；大(da)承(cheng)(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)：燥屎五六枚。熱(re)邪不(bu)(bu)斷的(de)在身(shen)體(ti)里面傳遞(di)，一(yi)(yi)步(bu)一(yi)(yi)步(bu)加重的(de)表現(xian)。

飲食(shi)(shi)也(ye)是(shi)(shi)一(yi)步一(yi)步的(de)調胃(wei)承(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)：能(neng)食(shi)(shi)小承(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)：能(neng)食(shi)(shi)，腑(fu)氣(qi)(qi)不脹為(wei)主大承(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)：不能(neng)食(shi)(shi) 發(fa)(fa)熱(re)，白虎湯(tang)是(shi)(shi)大熱(re)，但是(shi)(shi)熱(re)邪是(shi)(shi)彌(mi)漫全(quan)身(shen)，因為(wei)它(ta)在(zai)(zai)氣(qi)(qi)分(fen)。到三(san)承(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)熱(re)邪是(shi)(shi)一(yi)步步收斂。收到糞(fen)便里去了(le)，熱(re)和有(you)(you)形的(de)糞(fen)便結合在(zai)(zai)一(yi)起，所(suo)以(yi)全(quan)身(shen)的(de)癥(zheng)狀，雖然有(you)(you)神志(zhi)方面的(de)表(biao)現(xian)。全(quan)身(shen)熱(re)的(de)表(biao)現(xian)并不明(ming)顯，只是(shi)(shi)有(you)(you)日哺所(suo)發(fa)(fa)潮熱(re)。日晡是(shi)(shi)陽明(ming)經(jing)氣(qi)(qi)比較(jiao)盛的(de)時候，這個(ge)時候會(hui)有(you)(you)一(yi)陣(zhen)一(yi)陣(zhen)的(de)發(fa)(fa)熱(re)。通下的(de)程度也(ye)是(shi)(shi)逐步增強，這是(shi)(shi)三(san)個(ge)承(cheng)氣(qi)(qi)湯(tang)，分(fen)解一(yi)下我們(men)就發(fa)(fa)現(xian)，他(ta)們(men)的(de)層次非常分(fen)明(ming)。病變是(shi)(shi)由輕到重遞進的(de)，作(zuo)用也(ye)是(shi)(shi)由弱到強發(fa)(fa)展的(de)。

后世吳鞠通在三(san)承(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)基礎上創立了五個(ge)承(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)，對溫(wen)病學的(de)影響非常大，很(hen)多溫(wen)熱(re)病的(de)治療用這五個(ge)承(cheng)氣(qi)湯(tang)(tang)都可以(yi)解決問題(ti)。

宣白承(cheng)氣湯，以宣肺結合通便為(wei)主；

導赤承氣湯，以(yi)瀉心火和通便為主；

牛(niu)黃承氣湯，牛(niu)黃結合大(da)黃，應用在(zai)邪閉心(xin)包證；

護胃承氣(qi)湯，共奏扶(fu)正祛邪、養(yang)陰輕下(xia)。

增液承氣湯(tang)，攻補兼施、增水行舟。

這是陽明病(bing)熱(re)在氣分的(de)病(bing)變。將(jiang)所學的(de)東西(xi)的(de)條理化，就能找到不一樣的(de)規律，進而更加牢固的(de)掌握它。

劉院長就是(shi)這(zhe)樣(yang)一(yi)個善于(yu)總結(jie)，尋找規律的人。他(ta)的學(xue)術(shu)，我們要認真鉆研，而他(ta)學(xue)習的方法，也值得我們借鑒。將知(zhi)識系(xi)統化(hua)學(xue)習，才(cai)(cai)能(neng)學(xue)的更(geng)多。將值得學(xue)習的知(zhi)識分享給朋友，才(cai)(cai)能(neng)共同進(jin)步(bu)。

小編按：本文轉自華醫世(shi)界微信(xin)號(hao)，版權所有歸原作(zuo)者。分享經(jing)方(fang)精彩文章，乃經(jing)方(fang)學(xue)(xue)(xue)堂(tang)(tang)之(zhi)初心之(zhi)之(zhi)。喜歡(huan)(huan)經(jing)方(fang)學(xue)(xue)(xue)堂(tang)(tang)的朋友(you)歡(huan)(huan)迎關注經(jing)方(fang)學(xue)(xue)(xue)堂(tang)(tang)。經(jing)方(fang)學(xue)(xue)(xue)堂(tang)(tang)與你一起學(xue)(xue)(xue)習經(jing)方(fang)，使(shi)用經(jing)方(fang)。