昨天，健康界邀約，對南(nan)昌(chang)大學一(yi)附(fu)院(yuan)使用(yong)劣藥“腸泰合劑”被罰沒(mei)8萬余(yu)元一(yi)事，邀筆(bi)者就醫(yi)院(yuan)用(yong)藥管理制(zhi)度方面(mian)寫一(yi)寫。上世(shi)紀90年代(dai)做(zuo)衛生行政管理工作(zuo)的(de)時候(hou)，也查處過小到縣級公立(li)醫(yi)院(yuan)大到省城(cheng)三甲(jia)大醫(yi)院(yuan)的(de)假劣藥問(wen)題，后來在做(zuo)職業(ye)院(yuan)長過程中(zhong)更是直接(jie)管理和監控藥品使用(yong)。

應該說，任何一個(ge)(ge)醫(yi)(yi)療機構(gou)如果疏于防范都有可(ke)能(neng)出現(xian)(xian)(xian)假劣(lie)(lie)藥(yao)。醫(yi)(yi)院(yuan)出現(xian)(xian)(xian)假劣(lie)(lie)藥(yao)也(ye)一定是用(yong)藥(yao)管理制度或者執行(xing)中出了(le)問(wen)題。藥(yao)品采購(gou)、驗收、發(fa)放和(he)使(shi)用(yong)的各個(ge)(ge)環節(jie)發(fa)生(sheng)了(le)某一環節(jie)不負責任或連環不負責任。任何一個(ge)(ge)環節(jie)能(neng)有質量(liang)把關，就可(ke)能(neng)杜絕這樣的事件發(fa)生(sheng)。就筆者30年的醫(yi)(yi)院(yuan)行(xing)業管理經驗，公立醫(yi)(yi)院(yuan)用(yong)藥(yao)管理上使(shi)用(yong)假劣(lie)(lie)藥(yao)還是很極端(duan)的個(ge)(ge)案不會是個(ge)(ge)普(pu)遍現(xian)(xian)(xian)象，但公立醫(yi)(yi)院(yuan)用(yong)藥(yao)管理制度中薄弱環節(jie)更(geng)多地表(biao)現(xian)(xian)(xian)在以下幾(ji)個(ge)(ge)方面。

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1. 用藥倫理審查缺位

本文引用(yong)(yong)的(de)(de)被(bei)查(cha)處(chu)(chu)案例(li)藥(yao)(yao)(yao)為(wei)非處(chu)(chu)方(fang)(fang)用(yong)(yong)藥(yao)(yao)(yao)，按(an)倫理規范，大學附(fu)屬(shu)醫(yi)(yi)院治的(de)(de)是疑(yi)難危重疾(ji)病，所用(yong)(yong)藥(yao)(yao)(yao)品應(ying)該是處(chu)(chu)方(fang)(fang)藥(yao)(yao)(yao)品。如(ru)果要用(yong)(yong)到非處(chu)(chu)方(fang)(fang)藥(yao)(yao)(yao)，醫(yi)(yi)生完全可(ke)以給患者(zhe)提出指導意見，讓(rang)患者(zhe)自(zi)行在藥(yao)(yao)(yao)房購買，這樣的(de)(de)制(zhi)度有(you)助于(yu)避免非處(chu)(chu)方(fang)(fang)藥(yao)(yao)(yao)的(de)(de)濫(lan)用(yong)(yong)。而三甲(jia)大醫(yi)(yi)院直(zhi)接經營非處(chu)(chu)方(fang)(fang)藥(yao)(yao)(yao)，不但侵犯本是藥(yao)(yao)(yao)店的(de)(de)經營利(li)益，也(ye)占用(yong)(yong)了寶貴(gui)的(de)(de)三甲(jia)大醫(yi)(yi)院的(de)(de)醫(yi)(yi)療(liao)資源(yuan)。現在醫(yi)(yi)保查(cha)處(chu)(chu)的(de)(de)很(hen)多不合(he)理基(ji)金使用(yong)(yong)案例(li)，就有(you)醫(yi)(yi)院濫(lan)開保健品的(de)(de)，而那些本應(ying)是屬(shu)于(yu)自(zi)我醫(yi)(yi)療(liao)的(de)(de)非處(chu)(chu)方(fang)(fang)藥(yao)(yao)(yao)更是充斥于(yu)醫(yi)(yi)療(liao)機構，被(bei)藥(yao)(yao)(yao)品企業(ye)的(de)(de)營銷所左(zuo)右，醫(yi)(yi)療(liao)機構不自(zi)覺(jue)地成了非處(chu)(chu)方(fang)(fang)藥(yao)(yao)(yao)濫(lan)用(yong)(yong)的(de)(de)幫兇。

醫院(yuan)倫(lun)理(li)(li)(li)(li)管理(li)(li)(li)(li)目前大(da)多數醫院(yuan)倫(lun)理(li)(li)(li)(li)委員(yuan)會的(de)(de)組(zu)織機(ji)制(zhi)(zhi)層面，輻射到醫學科研與新技術的(de)(de)使用(yong)管理(li)(li)(li)(li)，倫(lun)理(li)(li)(li)(li)管理(li)(li)(li)(li)并未成為醫院(yuan)各職能(neng)部(bu)門的(de)(de)常(chang)態管理(li)(li)(li)(li)內容，因而制(zhi)(zhi)定包(bao)括藥品倫(lun)理(li)(li)(li)(li)管理(li)(li)(li)(li)在內的(de)(de)各職能(neng)部(bu)門的(de)(de)相關(guan)倫(lun)理(li)(li)(li)(li)管理(li)(li)(li)(li)制(zhi)(zhi)度也迫在眉睫。

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2. 疏于用藥監測分析

醫(yi)院劣藥不是自己發(fa)現，而是藥監(jian)管(guan)(guan)(guan)理(li)部門(men)查處(chu)， 說明醫(yi)院的(de)藥品監(jian)測(ce)制(zhi)度缺(que)位。長(chang)期以來，醫(yi)療質量(liang)管(guan)(guan)(guan)理(li)偏重于醫(yi)療服務(wu)行為質量(liang)管(guan)(guan)(guan)理(li)，而忽略藥品、耗材及醫(yi)療器(qi)械(xie)的(de)質量(liang)監(jian)控(kong)與監(jian)測(ce)。這(zhe)一方面受制(zhi)于職(zhi)能(neng)(neng)部門(men)管(guan)(guan)(guan)理(li)人員的(de)專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業性，也(ye)(ye)受制(zhi)于醫(yi)院藥品管(guan)(guan)(guan)理(li)的(de)職(zhi)能(neng)(neng)部門(men)與其專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業部門(men)長(chang)期未能(neng)(neng)分離。大(da)醫(yi)院都有藥劑(ji)科(ke)，藥劑(ji)科(ke)負責人既是專(zhuan)(zhuan)(zhuan)業部門(men)領導，也(ye)(ye)是職(zhi)能(neng)(neng)部門(men)管(guan)(guan)(guan)理(li)者，這(zhe)就讓藥品質量(liang)管(guan)(guan)(guan)理(li)形(xing)成了制(zhi)度性的(de)漏洞。而不像臨床(chuang)科(ke)室有專(zhuan)(zhuan)(zhuan)門(men)的(de)醫(yi)務(wu)科(ke)或質控(kong)辦(ban)來形(xing)成獨立(li)的(de)監(jian)管(guan)(guan)(guan)機制(zhi)。

其實實行(xing)藥品(pin)(pin)零(ling)差價(jia)的機制(zhi)，為藥劑管理(li)(li)部(bu)門帶來(lai)了管理(li)(li)職能的根本性(xing)改變，藥品(pin)(pin)部(bu)門專(zhuan)(zhuan)業(ye)人員不(bu)是(shi)醫院(yuan)藥品(pin)(pin)的經營者，而是(shi)藥品(pin)(pin)使(shi)用(yong)的管理(li)(li)者，在用(yong)藥指導、藥品(pin)(pin)質(zhi)量(liang)管理(li)(li)、藥品(pin)(pin)質(zhi)量(liang)監測方面發揮專(zhuan)(zhuan)業(ye)作用(yong)。而公(gong)立醫院(yuan)當前還出現劣藥很有可能背后有藥品(pin)(pin)零(ling)差價(jia)損(sun)害了藥品(pin)(pin)專(zhuan)(zhuan)業(ye)人員工作積極性(xing)的原因。

醫院藥品監測可分為藥品質量監測、藥品使用療效監測、用藥合理性監測、醫生用藥習慣監測、患者用藥需求監測等方面。但相信這些內容絕大多數醫院都做不到或者做不好。用藥制度管理成為建立現代醫院制度的巨大挑戰。

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3. 用藥管理受醫生利益扭曲阻礙

其實合理用藥對于醫院來說并不復雜，但醫療機構的現實是醫生的價值并未受到社會普遍公正的認定，盡管藥品零差價解決了醫院層面的利益驅動問題，但并未能解決醫生的價值實現問題。藥品(pin)零差價(jia)本身并不能(neng)真正改變(bian)醫院用藥的(de)(de)(de)(de)不合理問(wen)題，因為用藥的(de)(de)(de)(de)決定(ding)權(quan)最終在醫生(sheng)的(de)(de)(de)(de)手上。只要(yao)藥品(pin)企業的(de)(de)(de)(de)普通藥品(pin)（非新藥）定(ding)價(jia)審批仍(reng)然包含(han)廣告(gao)和推(tui)廣成本、推(tui)銷機制不做改變(bian)，醫生(sheng)仍(reng)然有藥品(pin)回扣(kou)或所謂的(de)(de)(de)(de)推(tui)廣費，不合理用藥就將仍(reng)然成為醫院管理的(de)(de)(de)(de)大問(wen)題。

4. 藥品使用結構不合理

醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)用(yong)藥(yao)(yao)管(guan)(guan)理(li)缺乏系統性與整體性手段是(shi)(shi)藥(yao)(yao)品(pin)使用(yong)結構不合(he)理(li)的主要原(yuan)因。在(zai)大數(shu)(shu)據(ju)時代(dai)，不少(shao)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)仍然未有效利用(yong)藥(yao)(yao)品(pin)使用(yong)的大數(shu)(shu)據(ju)來進行(xing)用(yong)藥(yao)(yao)結構分(fen)析與管(guan)(guan)理(li)。譬如(ru)做為(wei)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)，藥(yao)(yao)品(pin)結構應(ying)該包括(kuo)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)藥(yao)(yao)飲片、自(zi)制(zhi)(zhi)制(zhi)(zhi)劑、中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)成(cheng)(cheng)藥(yao)(yao)和西(xi)藥(yao)(yao)。從有利于中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)自(zi)身的發(fa)展管(guan)(guan)理(li)邏輯來說，使用(yong)比例最高的藥(yao)(yao)品(pin)應(ying)該是(shi)(shi)飲片，其次是(shi)(shi)自(zi)制(zhi)(zhi)制(zhi)(zhi)劑，再次是(shi)(shi)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)成(cheng)(cheng)藥(yao)(yao)，最后才是(shi)(shi)西(xi)藥(yao)(yao)。而現實是(shi)(shi)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)院(yuan)西(xi)醫(yi)(yi)(yi)化、中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)生也(ye)西(xi)醫(yi)(yi)(yi)化，用(yong)藥(yao)(yao)結構優先秩序剛剛是(shi)(shi)反過(guo)來了。譬如(ru)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)成(cheng)(cheng)藥(yao)(yao)不可能嚴格按照(zhao)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)(yi)辯(bian)證，療效能恰到好處？中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)成(cheng)(cheng)藥(yao)(yao)和西(xi)醫(yi)(yi)(yi)為(wei)何能在(zai)中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)醫(yi)(yi)(yi)醫(yi)(yi)(yi)生手中(zhong)(zhong)(zhong)(zhong)被大量使用(yong)？其背后不也(ye)是(shi)(shi)上面所說的那個隱形的原(yuan)因在(zai)發(fa)力(li)？

藥(yao)品結構管(guan)理(li)(li)需要(yao)醫院管(guan)理(li)(li)者(zhe)有(you)較系(xi)統(tong)的(de)管(guan)理(li)(li)能(neng)力(li)與水平，要(yao)有(you)統(tong)計學(xue)和大數(shu)據應(ying)用的(de)能(neng)力(li)，也要(yao)有(you)管(guan)理(li)(li)者(zhe)下決心(xin)根治(zhi)醫生藥(yao)品回扣的(de)決心(xin)和實際管(guan)控的(de)舉措(cuo)。同時要(yao)切實發揮(hui)藥(yao)品指(zhi)導臨床的(de)管(guan)理(li)(li)機(ji)制(zhi)，而(er)這(zhe)個機(ji)制(zhi)實現(xian)又需要(yao)快速提升藥(yao)學(xue)人(ren)員的(de)專(zhuan)業技術水平與指(zhi)導臨床的(de)管(guan)理(li)(li)水平。

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5. 藥品使用健康教育不足

對于患者的(de)(de)健康(kang)(kang)教(jiao)(jiao)育(yu)，藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)使(shi)用是(shi)非常欠缺的(de)(de)。藥(yao)(yao)(yao)(yao)劑專業人員(yuan)臨床查房、用藥(yao)(yao)(yao)(yao)咨詢門診(zhen)這二個管理(li)機制盡管早在倡議(yi)，但實際執(zhi)行并不(bu)好。加上(shang)社(she)會公眾媒體泛濫的(de)(de)藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)廣告(gao)，讓百(bai)姓使(shi)用藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)的(de)(de)知識不(bu)是(shi)欠缺，而是(shi)扭(niu)曲。俗話說夾生(sheng)飯難吃，完全無(wu)知還可以教(jiao)(jiao)育(yu)，一知半解(jie)真難能說服。醫療機構藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)使(shi)用的(de)(de)健康(kang)(kang)教(jiao)(jiao)育(yu)制度普遍不(bu)完善，執(zhi)行力(li)也較差。尤(you)其(qi)是(shi)百(bai)姓和(he)社(she)會的(de)(de)重藥(yao)(yao)(yao)(yao)輕醫觀念不(bu)改變(bian)，藥(yao)(yao)(yao)(yao)品(pin)(pin)使(shi)用的(de)(de)合(he)理(li)性就很(hen)難做(zuo)好，患者的(de)(de)用藥(yao)(yao)(yao)(yao)健康(kang)(kang)教(jiao)(jiao)育(yu)也就很(hen)難如(ru)愿。

6. 醫療反腐機制不健全

藥(yao)品(pin)質量問題特(te)別是(shi)假(jia)劣(lie)藥(yao)出現在公立醫(yi)療(liao)機(ji)構，其背后一定存(cun)在著不(bu)同程度(du)的(de)腐敗問題。藥(yao)品(pin)回扣泛(fan)濫目(mu)前來(lai)說(shuo)并沒有(you)得到有(you)效的(de)根治，藥(yao)品(pin)集中招標制(zhi)度(du)某種程度(du)上(shang)來(lai)說(shuo)更助長了假(jia)劣(lie)藥(yao)發生的(de)概率。要想(xiang)醫(yi)療(liao)機(ji)構的(de)藥(yao)品(pin)質量有(you)保障，社(she)會反腐與(yu)公立醫(yi)院內部廉(lian)政(zheng)建設不(bu)可缺。