經方百案研讀005：高熱不退

金(jin)梅 呂(lv)旭(xu)升

【原文】

呂某，男(nan)，48歲，農民。初(chu)秋(qiu)患外感，發熱不止，體溫高(gao)達(da)39.8℃。到本村(cun)醫(yi)務室注射(she)“氨(an)基比林”等(deng)退燒(shao)劑，旋退旋升。四五日后，發熱增(zeng)至40℃，大渴引飲(yin)，時有汗出(chu)，而手足卻(que)反(fan)厥(jue)冷，舌絳苔黃(huang)，脈滑而大。

【研讀(du)】這(zhe)個患者(zhe)原本只是(shi)(shi)(shi)外感(gan)發熱，可能是(shi)(shi)(shi)傷(shang)于(yu)(yu)寒的麻(ma)黃湯證，也可能是(shi)(shi)(shi)中于(yu)(yu)風的桂枝湯證。本應該散寒邪或(huo)祛風邪于(yu)(yu)外，卻誤用(yong)了(le)清(qing)熱的藥(yao)（注射(she)“氨基比林”等退(tui)燒劑(ji)），從而導致寒(han)邪或風邪內陷，出(chu)現了(le)“發熱增至40℃，大渴引飲，時有汗出，而手足卻(que)反厥冷(leng)，舌絳(jiang)苔(tai)黃，脈滑而大”的陽明里熱之象。

看來(lai)，不(bu)是所有(you)的(de)發熱(re)癥狀(zhuang)都適合用退燒藥(yao)的(de)，清(qing)熱(re)或退燒藥(yao)不(bu)可以盲(mang)目(mu)用，需辨證(zheng)準確才能(neng)施治(zhi)。

這個(ge)患者的特(te)點是手足厥冷(leng)，一(yi)般我們看到手足厥冷(leng)的癥狀很容易認為患者體內有(you)寒，其實(shi)不然。所(suo)謂厥者，手足逆冷(leng)也(ye)。但并不是(shi)只有(you)寒才能引起四(si)肢(zhi)(zhi)冰冷(leng)，厥也(ye)分(fen)熱與寒，也(ye)就是(shi)說，四(si)肢(zhi)(zhi)冰冷(leng)有(you)熱引起的(de)，也(ye)有(you)寒引起的(de)，當然還(huan)有(you)郁引起的(de)等等，這(zhe)一(yi)點必(bi)須注意。

醫圣(sheng)仲景對(dui)熱(re)厥(jue)是這樣描述的，《傷(shang)寒(han)論》第(di)335條：“傷(shang)寒(han)一二日至四五日厥者，必發(fa)熱(re)，前熱(re)者后必厥，厥深(shen)者熱(re)亦深(shen)；厥微者熱(re)亦微。”說的是陽熱內盛而格陰于外，以致陰陽之氣不相順接，就會形成雖發熱卻手足厥冷的熱厥證。且陽熱愈盛，陰陽格拒之勢越重，則手足厥冷也就愈深。

那為什么說這個病案中的患者(zhe)為熱厥呢(ni)？從(cong)患者(zhe)所表現的一派熱象就可以看(kan)出，如大渴引飲(yin)，時有汗出，舌絳(jiang)苔黃(huang)，脈滑而(er)大等。

《傷(shang)寒論》第350條：“傷(shang)寒脈滑而厥者(zhe)，里有(you)熱，白虎湯(tang)(tang)主之。”這個患者(zhe)應該用白虎湯(tang)(tang)。但如果此人雖有(you)以上癥(zheng)狀，卻無汗，還兼有(you)惡(e)寒的癥(zheng)狀，則不能(neng)用白虎湯(tang)(tang)了。

《傷(shang)寒(han)(han)(han)論》第170條：“傷(shang)寒(han)(han)(han)脈浮，發(fa)熱(re)(re)(re)無汗，其表不(bu)解，不(bu)可與白(bai)虎湯。”看來(lai)有汗與不(bu)惡(e)寒(han)(han)(han)是(shi)使(shi)用白(bai)虎湯的病(bing)機，正如《傷(shang)寒(han)(han)(han)論》第182條所說(shuo)：“問曰：陽(yang)明病(bing)外證(zheng)云何？答曰：身熱(re)(re)(re)，汗自出，不(bu)惡(e)寒(han)(han)(han)，反惡(e)熱(re)(re)(re)也。”

這里需要注意的(de)是(shi)，白虎(hu)湯（知母六(liu)兩(liang)，石膏(gao)一(yi)(yi)斤，甘草二兩(liang)，粳米(mi)(mi)六(liu)合）的(de)煎煮(zhu)方(fang)法：“上(shang)四味，以水一(yi)(yi)斗，煮(zhu)米(mi)(mi)熟，湯成，去滓，溫服(fu)一(yi)(yi)升(sheng)，日(ri)三服(fu)。”藥(yao)與米(mi)(mi)同時(shi)煮(zhu)，待(dai)到米(mi)(mi)煮(zhu)熟后，藥(yao)湯就煮(zhu)好了。

仲景(jing)在《傷寒論》中用粳米(mi)者有六方，分(fen)別為白(bai)虎(hu)(hu)湯、白(bai)虎(hu)(hu)加人參湯、麥門冬湯、附子粳米(mi)湯、桃花(hua)湯、竹(zhu)葉石(shi)膏湯。

其煎煮(zhu)(zhu)(zhu)方法也(ye)分三(san)種：有(you)先(xian)下粳(jing)(jing)(jing)米(mi)后(hou)放(fang)藥(yao)的(de)，有(you)先(xian)煮(zhu)(zhu)(zhu)藥(yao)后(hou)下粳(jing)(jing)(jing)米(mi)的(de)，也(ye)有(you)藥(yao)、粳(jing)(jing)(jing)米(mi)同時煮(zhu)(zhu)(zhu)的(de)。不同的(de)煎煮(zhu)(zhu)(zhu)方法，其功效(xiao)的(de)側重點也(ye)一(yi)定(ding)是有(you)區(qu)別的(de)：先(xian)煮(zhu)(zhu)(zhu)粳(jing)(jing)(jing)米(mi)則(ze)(ze)煮(zhu)(zhu)(zhu)時多，多則(ze)(ze)氣散(san)而(er)味全，如(ru)桃花湯；后(hou)煮(zhu)(zhu)(zhu)粳(jing)(jing)(jing)米(mi)則(ze)(ze)煮(zhu)(zhu)(zhu)時少，少則(ze)(ze)味寡而(er)氣全，如(ru)竹葉石膏湯。

《素問·陰(yin)陽(yang)(yang)應象大論》云：“陽(yang)(yang)氣(qi)(qi)出上竅(qiao)，陰(yin)味(wei)出下(xia)(xia)(xia)竅(qiao)。”竹葉石膏湯證為(wei)(wei)虛羸少氣(qi)(qi)屬(shu)(shu)上竅(qiao)病，故粳米(mi)后下(xia)(xia)(xia)，助(zhu)益氣(qi)(qi)；桃花湯證為(wei)(wei)下(xia)(xia)(xia)利(li)屬(shu)(shu)下(xia)(xia)(xia)竅(qiao)病，故粳米(mi)先下(xia)(xia)(xia)，助(zhu)止泄(xie)。藥、粳米(mi)同時下(xia)(xia)(xia)則為(wei)(wei)氣(qi)(qi)味(wei)中(zhong)和，以補(bu)中(zhong)為(wei)(wei)主(zhu)，助(zhu)除煩，如白(bai)虎湯、白(bai)虎加人參湯、附子粳米(mi)湯、麥門冬湯。

這樣(yang)看來，一味(wei)粳米具有的益(yi)氣、除煩、止泄三大(da)功效，是與(yu)其煎煮方法密(mi)切相關的。

【原文】

此(ci)乃陽明熱(re)(re)盛于內，格陰于外，陰陽不相(xiang)順接的“熱(re)(re)厥”之(zhi)證(zheng)。治當辛寒清熱，生津止渴，以使陰陽之(zhi)氣互相順接而(er)(er)不(bu)發(fa)生格拒。急疏白虎湯：生石膏(gao)30克，知母(mu)9克，炙甘草6克，粳米一大(da)撮(cuo)。僅服(fu)兩劑，即熱退厥(jue)回(hui)而(er)(er)病(bing)愈。

【研讀】醫案中(zhong)，醫生用(yong)的(de)正是(shi)白虎湯，兩劑而愈。

以上(shang)醫案原文選(xuan)自(zi)《劉(liu)渡舟驗案精選(xuan)》