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導讀：此(ci)文立(li)論脈(mo)診，脈(mo)癥合參，以(yi)糾正脈(mo)學中(zhong)容易偏(pian)頗(po)的絕(jue)對化觀點。《論語》載：“子絕(jue)四：毋(wu)意、毋(wu)必、毋(wu)固(gu)、毋(wu)我。”學者(zhe)亦(yi)應引以(yi)為戒。朱老此(ci)文理案詳盡(jin)，值得反復琢磨，余韻(yun)頗(po)為悠(you)長。

診(zhen)脈心得：數脈非僅主熱（學醫需(xu)有圓融之(zhi)思(si)維）

朱進忠

數(shu)(shu)(shu)脈(mo)(mo)者何？恐怕多(duo)數(shu)(shu)(shu)醫(yi)家(jia)都會一致回(hui)(hui)答(da)，曰(yue)：“數(shu)(shu)(shu)脈(mo)(mo)者，來(lai)(lai)去快速，一息六(liu)(liu)至(zhi)，每分鐘超(chao)過90次(ci)。”如(ru)《脈(mo)(mo)經(jing)》云：“數(shu)(shu)(shu)脈(mo)(mo)來(lai)(lai)去促急(ji)，一息六(liu)(liu)七至(zhi)。”《瀕湖(hu)脈(mo)(mo)學》：“一息六(liu)(liu)至(zhi)，脈(mo)(mo)流薄疾。”至(zhi)論其主病(bing)，恐怕大(da)多(duo)數(shu)(shu)(shu)醫(yi)家(jia)亦會一致回(hui)(hui)答(da)，曰(yue)：“數(shu)(shu)(shu)脈(mo)(mo)主熱證。其脈(mo)(mo)理是邪(xie)熱亢盛(sheng)而(er)正氣不衰(shuai)，氣血運(yun)行加快則脈(mo)(mo)來(lai)(lai)數(shu)(shu)(shu)而(er)有力；久(jiu)病(bing)陰虛生熱，則脈(mo)(mo)來(lai)(lai)數(shu)(shu)(shu)而(er)無(wu)力。”

至于《中醫(yi)診斷學》所云之(zhi)“若陽虛外(wai)浮而(er)(er)見數(shu)脈，必(bi)數(shu)大(da)而(er)(er)無力，按之(zhi)豁然而(er)(er)空(kong)”，“陰不(bu)斂陽，虛陽外(wai)越(yue)，則脈來數(shu)而(er)(er)無力。”《傷寒論(lun)》所云之(zhi)“若脈浮而(er)(er)數(shu)，按之(zhi)不(bu)芤，此人本不(bu)虛，若欲(yu)(yu)自解，但汗(han)出耳。”“脈大(da)而(er)(er)浮數(shu)，故知不(bu)戰(zhan)，汗(han)出而(er)(er)解也(ye)。”“脈浮數(shu)而(er)(er)微，病人身涼和者……此為(wei)(wei)欲(yu)(yu)解也(ye)。”《三因方》所云：“數(shu)為(wei)(wei)熱，為(wei)(wei)虛，為(wei)(wei)吐，為(wei)(wei)痛。”則多不(bu)重視。

景(jing)岳(yue)所云：“數(shu)(shu)脈(mo)有(you)陰有(you)陽，今(jin)后世相傳(chuan)皆以(yi)數(shu)(shu)為(wei)熱(re)脈(mo)，及詳考《內(nei)經》則但曰(yue)諸(zhu)急者多(duo)(duo)寒(han)，緩者多(duo)(duo)熱(re)，滑者陽氣盛，微(wei)有(you)熱(re)，曰(yue)粗大(da)者，陰不(bu)足陽有(you)余，為(wei)熱(re)中也(ye)，曰(yue)緩而(er)(er)滑者，曰(yue)熱(re)中，舍此之外(wai)，則并無以(yi)數(shu)(shu)言(yan)熱(re)者。而(er)(er)遲冷數(shu)(shu)熱(re)之說(shuo)(shuo)，乃始自《難經》，云：數(shu)(shu)則為(wei)熱(re)，遲則為(wei)寒(han)，今(jin)舉(ju)世所宗皆此說(shuo)(shuo)也(ye)。不(bu)知數(shu)(shu)熱(re)之說(shuo)(shuo)大(da)有(you)謬誤(wu)。何以(yi)見(jian)之?

蓋自余(yu)歷驗以來，凡見(jian)內熱伏火等證，脈反(fan)不數，而惟洪滑有力，如經(jing)文(wen)所(suo)言者是(shi)也。至(zhi)(zhi)于數脈之辨，大(da)約(yue)有七：此義失(shi)真，此至(zhi)(zhi)相傳遺(yi)害者，弗勝紀(ji)矣。茲列其(qi)要者如左(zuo)（編者注：古時豎(shu)版，從右至(zhi)(zhi)左(zuo)，故如左(zuo)即如下也），諸(zhu)所(suo)未(wei)盡，可以類推。

外邪有(you)數脈(mo)：凡(fan)寒(han)邪外感(gan)，脈必暴見緊數(shu)。然(ran)初感(gan)便數(shu)者，原未傳經(jing)，熱自(zi)何來?所以只(zhi)宜(yi)(yi)溫散，即或傳經(jing)日久，但其數(shu)而滑實(shi)，方可(ke)(ke)言熱，若數(shu)而無力者，到底仍是(shi)陰(yin)證，只(zhi)宜(yi)(yi)溫中(zhong)，此外感(gan)之數(shu)不可(ke)(ke)盡以為熱也，若概用(yong)寒(han)涼，無不殺人。

虛(xu)損有(you)數脈：凡患陽虛(xu)而(er)(er)數(shu)(shu)(shu)者(zhe)，脈必(bi)數(shu)(shu)(shu)而(er)(er)無力(li)，或兼細小而(er)(er)證見虛(xu)寒(han)，此(ci)則(ze)(ze)溫(wen)之且(qie)不暇，尚堪作熱(re)治(zhi)乎?又有(you)陰虛(xu)之數(shu)(shu)(shu)者(zhe)，脈必(bi)數(shu)(shu)(shu)而(er)(er)弦滑，雖有(you)煩熱(re)諸證，亦(yi)宜慎(shen)用寒(han)涼，若(ruo)但清火必(bi)致脾泄而(er)(er)敗(bai)。且(qie)凡見虛(xu)損者(zhe)，脈無不數(shu)(shu)(shu)，數(shu)(shu)(shu)脈之病，惟損最多(duo)，愈虛(xu)則(ze)(ze)愈數(shu)(shu)(shu)，愈數(shu)(shu)(shu)則(ze)(ze)愈危，豈數(shu)(shu)(shu)皆(jie)熱(re)病乎?若(ruo)以(yi)虛(xu)數(shu)(shu)(shu)作熱(re)數(shu)(shu)(shu)，則(ze)(ze)萬(wan)無不敗(bai)者(zhe)矣。

瘧疾有(you)數脈：凡(fan)瘧作(zuo)之時，脈必緊數，瘧止之時，脈必和緩，豈作(zuo)即(ji)有火而止則無(wu)火乎?且火在人身，無(wu)則無(wu)矣，有則無(wu)止時也(ye)(ye)，能作(zuo)能止者，惟寒邪之進退(tui)也(ye)(ye)，真火真熱，則不然也(ye)(ye)。此瘧疾之數，故(gu)不可盡以為熱。

痢疾之有數脈：凡痢疾之(zhi)作(zuo)，率由(you)寒濕(shi)內傷，脾腎俱損，所以(yi)脈數(shu)，但兼弦澀細弱(ruo)者，總皆虛數(shu)，非熱數(shu)也(ye)，悉(xi)宜溫(wen)補(bu)命門，百不失一。其形證多(duo)火，年力強壯者，方可以(yi)熱數(shu)論治(zhi)，然必兼洪滑實數(shu)之(zhi)脈，方是其證。

癰瘍有數脈：凡(fan)脈數身(shen)無熱(re)而(er)反惡寒，飲食如常者，或(huo)身(shen)有(you)(you)熱(re)而(er)得(de)汗不(bu)解者，即癰疽(ju)之候(hou)也(ye)，然瘡(chuang)瘍之發，有(you)(you)陰有(you)(you)陽，可(ke)攻可(ke)補，亦不(bu)得(de)盡以脈數者為熱(re)證(zheng)。

痘疹(zhen)有數脈：以(yi)邪毒未達也，達則不(bu)數矣。此當以(yi)虛實(shi)大小(xiao)分陰(yin)陽，亦不(bu)得以(yi)數為熱脈(mo)。

癥瘕有數脈：凡脅腹之下有(you)塊(kuai)如盤者，以積滯不行，脈必見(jian)數(shu)，若積久成(cheng)疳，陽明壅實而致(zhi)口臭牙疳發熱等癥者，乃宜清胃清火，如無火證而脈見(jian)細數(shu)者，亦不得(de)認以為熱。

胎孕有數脈(mo)：以(yi)沖任氣(qi)阻(zu)，所以(yi)脈數，本非(fei)火也(ye)。此當(dang)以(yi)強(qiang)弱(ruo)分寒熱(re)，不可因(yin)其脈數，而執以(yi)黃芩為圣藥也(ye)。

諸語則更少(shao)問津。致使寒(han)者愈(yu)寒(han)，虛(xu)者愈(yu)虛(xu)，病證纏綿(mian)，久(jiu)(jiu)久(jiu)(jiu)不愈(yu)，甚或不治而(er)死。

余(yu)臨證之(zhi)時(shi)，非但注意(yi)數(shu)脈之(zhi)主(zhu)(zhu)熱(re)，亦(yi)且(qie)注意(yi)數(shu)脈之(zhi)主(zhu)(zhu)寒(han)，數(shu)脈之(zhi)主(zhu)(zhu)虛，數(shu)脈之(zhi)主(zhu)(zhu)正邪交爭。非但注意(yi)數(shu)脈之(zhi)數(shu)，亦(yi)且(qie)注意(yi)數(shu)脈之(zhi)相兼，且(qie)多以兼脈論數(shu)脈之(zhi)所主(zhu)(zhu)。

如數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)滑者(zhe)則為(wei)(wei)痰熱(re)(re)(re)、實(shi)(shi)熱(re)(re)(re)；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)弦(xian)者(zhe)則為(wei)(wei)肝膽之(zhi)(zhi)(zhi)實(shi)(shi)火，數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)緊者(zhe)則為(wei)(wei)寒(han)熱(re)(re)(re)夾(jia)雜證(zheng)中的寒(han)多熱(re)(re)(re)少(shao)證(zheng)或(huo)(huo)(huo)寒(han)邪(xie)凝滯證(zheng)；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)細(xi)澀者(zhe)，為(wei)(wei)寒(han)凝血(xue)滯；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)細(xi)者(zhe)，則為(wei)(wei)陰(yin)虛(xu)(xu)有(you)(you)熱(re)(re)(re)，或(huo)(huo)(huo)血(xue)虛(xu)(xu)有(you)(you)熱(re)(re)(re)；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)弦(xian)細(xi)者(zhe)，為(wei)(wei)心陽不足；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)濡者(zhe)，為(wei)(wei)濕熱(re)(re)(re)或(huo)(huo)(huo)氣陰(yin)兩虛(xu)(xu)或(huo)(huo)(huo)痰熱(re)(re)(re)；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)洪大(da)有(you)(you)力者(zhe)，為(wei)(wei)陽明實(shi)(shi)火或(huo)(huo)(huo)暑(shu)熱(re)(re)(re)之(zhi)(zhi)(zhi)邪(xie)；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)弦(xian)大(da)者(zhe)，為(wei)(wei)氣陰(yin)俱虛(xu)(xu)或(huo)(huo)(huo)氣血(xue)俱虛(xu)(xu)或(huo)(huo)(huo)陰(yin)陽兩虛(xu)(xu)；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)促者(zhe)，為(wei)(wei)心腎陽虛(xu)(xu)；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)實(shi)(shi)者(zhe)，為(wei)(wei)實(shi)(shi)熱(re)(re)(re)；數(shu)(shu)(shu)脈(mo)之(zhi)(zhi)(zhi)兼(jian)(jian)(jian)浮者(zhe)，為(wei)(wei)表熱(re)(re)(re)等。

例(li)1

霍XX，女，49歲。風濕性心臟病，二尖瓣狹(xia)窄手(shou)術(shu)后，全心衰(shuai)竭一(yi)直不(bu)能(neng)控(kong)制。轉(zhuan)請中(zhong)醫(yi)治(zhi)療。

醫云(yun)：身(shen)熱(re)口渴，舌紫苔(tai)少，喘而短氣(qi)，脈數(shu)時見(jian)促者，陰虛有熱(re)也。治宜(yi)養陰清(qing)熱(re)。

處方：生地(di)、麥冬、五味(wei)子、天花粉(fen)、石(shi)斛(hu)、玉竹、沙參、元參、黃(huang)連(lian)。一劑(ji)后，病(bing)情更劇，改請余診(zhen)。

視之：全身(shen)高度浮(fu)腫，氣短難續，神色慌張，口渴(ke)身(shen)熱，舌質紫黯少苔(tai)，脈細數兼有促象。

余云(yun)：細(xi)數(shu)之(zhi)(zhi)脈非為(wei)(wei)熱(re)(re)脈乃虛(xu)脈也。時見促象者，非熱(re)(re)之(zhi)(zhi)極，乃心陽(yang)之(zhi)(zhi)大虛(xu)也。其身熱(re)(re)口(kou)渴，非為(wei)(wei)火證，乃虛(xu)陽(yang)外越也。宜急投真武湯加減治之(zhi)(zhi)。

處方：附子、白芍、白術、茯苓、人參(can)。服藥(yao)一劑，諸(zhu)癥(zheng)果減。

例2

蘇XX，男，65歲。背部、胸脅(xie)煩熱(re)(re)不(bu)適(shi)，氣(qi)(qi)短心悸一年多。醫(yi)診冠狀動(dong)脈(mo)硬(ying)化性心臟病，心肌梗(geng)死。先(xian)以(yi)西藥久治(zhi)不(bu)效，改請(qing)中(zhong)醫(yi)治(zhi)之。醫(yi)查其脈(mo)數，診為氣(qi)(qi)陰俱虛(xu)，陽明實火。予補氣(qi)(qi)養陰，清熱(re)(re)瀉火治(zhi)之。2個月后，諸癥加(jia)劇。又改請(qing)某醫(yi)治(zhi)之。

醫云：脈(mo)滑而數(shu)尤(you)見于(yu)寸部，乃痰(tan)熱蘊肺(fei)也。治宜清化熱痰(tan)。

處方：膽南星、半夏、橘(ju)紅、杏(xing)仁、貝母、瓜蔞、黃芩(qin)、枳殼(ke)、生姜。始(shi)服2劑，諸(zhu)癥(zheng)稍減，繼服2劑，諸(zhu)癥(zheng)又劇。邀余診視。查(cha)其全(quan)身煩熱，口苦(ku)口干，惡心(xin)欲(yu)吐(tu)，胸滿胸痛，脘腹隱隱作痛，心(xin)煩心(xin)悸，大便(bian)稀溏，1日3-4次，小便(bian)少，四肢顏(yan)面輕度浮腫(zhong)，舌苔黃白厚(hou)膩，脈弦緊數時見(jian)促象。

云(yun)：脈(mo)弦者(zhe)肝膽脈(mo)也(ye)，緊者(zhe)寒(han)也(ye)結也(ye)；弦緊相(xiang)合(he)，肝膽為病，且兼寒(han)飲凝結；緊數相(xiang)合(he)，非熱也(ye)，乃寒(han)飲凝結較甚，搏結不散也(ye)。治宜疏肝和(he)胃，燥濕(shi)行水，溫陽化(hua)飲。

處方(fang)：柴胡、半夏、人參(can)、黃芩、甘(gan)草、干(gan)姜、大棗、蒼(cang)術、厚樸(pu)、陳皮、肉桂、茯(fu)苓。服藥1劑，諸癥稍減，20劑后，諸癥大部消失。

例3

吳XX，男，68歲。陣(zhen)發性(xing)逆(ni)氣(qi)上沖，沖則心(xin)(xin)悸心(xin)(xin)煩，呼吸(xi)困(kun)難。醫診(zhen)冠心(xin)(xin)病，心(xin)(xin)房(fang)纖(xian)顫。先用(yong)西(xi)藥治(zhi)療4個多月(yue)(yue)不效，繼又請某醫以養心(xin)(xin)安神，滋陰益氣(qi)之劑(ji)治(zhi)療2個多月(yue)(yue)仍無效驗(yan)。邀(yao)余(yu)診(zhen)治(zhi)。查其(qi)兩脈(mo)乍(zha)疏乍(zha)數，數時(shi)兼(jian)見細(xi)弦(xian)，疏時(shi)兼(jian)見弦(xian)澀或結。綜合脈(mo)癥后(hou)，

云：乍(zha)疏乍(zha)數者(zhe)(zhe)，陽虛也，寒盛(sheng)也；弦澀而時兼結(jie)者(zhe)(zhe)，寒凝氣(qi)滯也；又其脈見沉候(hou)，沉候(hou)者(zhe)(zhe)，氣(qi)滯也。治宜理氣(qi)溫陽降沖。

處(chu)方：人參、烏藥(yao)、沉香(xiang)、肉桂、甘草、半夏。服藥(yao)2劑，諸癥減。10劑后，諸癥消失。

例4

任XX，男，4歲。發熱(re)咳嗽一周。醫診肺(fei)炎。予(yu)抗生素與中藥清熱(re)解毒、宣肺(fei)止咳之劑治(zhi)療后，諸癥不減。查(cha)其(qi)脈(mo)弦(xian)緊(jin)而數，納呆食(shi)減，腹滿微喘。

乃(nai)云：弦緊之脈(mo)者，寒邪結于太陽少陽也(ye)；數脈(mo)雖(sui)可主熱，然其(qi)兼弦緊之寒脈(mo)則不可盡以(yi)為熱也(ye)。治宜達原(yuan)飲加減。

處方(fang)：厚樸(pu)、草(cao)果、檳(bin)榔(lang)、羌活、白芷、桂枝(zhi)、柴胡、黃(huang)芩、知母(mu)。一劑后，熱(re)退癥(zheng)減。繼(ji)進2劑，諸(zhu)癥(zheng)消(xiao)失。

例5

郝XX，女，25歲。3個多(duo)月(yue)來，身熱汗出，心悸(ji)心煩，雙側(ce)甲(jia)狀腺日漸腫大。醫診甲(jia)狀腺炎。先用西藥(yao)(yao)治療(liao)1個月(yue)其癥不減，繼(ji)又用中藥(yao)(yao)人參(can)白(bai)虎(hu)湯及(ji)滋陰清熱諸方1個多(duo)月(yue)，諸癥反劇。審其除上癥外，并(bing)見脈虛(xu)弦(xian)數，舌苔(tai)白(bai)。

乃云(yun)：弦數(shu)相兼脈者，肝膽有熱也；虛(xu)數(shu)相兼脈者，氣陰俱不(bu)足也。治宜補氣養(yang)陰，疏肝瀉火(huo)。

處(chu)方(fang)：柴胡、人參、麥冬、五味子、當(dang)歸、白(bai)芍、半夏、黃(huang)芩(qin)、陳(chen)皮(pi)、青皮(pi)。服藥4劑(ji)，諸癥俱減。20劑(ji)后，諸癥俱失。

例6

周XX，男，40歲。胃脘(wan)疼(teng)(teng)痛3年(nian)多(duo)。醫診潰(kui)瘍病，十二(er)指腸壅積癥。先用西藥(yao)久治不(bu)效，后用中藥(yao)養(yang)陰(yin)清熱，諸癥亦不(bu)減，審其癥見口(kou)干口(kou)苦，脘(wan)腹疼(teng)(teng)痛，納呆食減，腰(yao)困腰(yao)痛，舌苔黃厚、脈(mo)弦大(da)緊數尺脈(mo)尤(you)甚。

乃云(yun)：脾腎虛(xu)寒也。宜(yi)理中(zhong)地黃湯加減(jian)。

處方(fang)：附(fu)子、肉(rou)桂、黨參(can)、白(bai)術、干姜、甘草、熟地、山藥、山萸肉(rou)、茯(fu)苓、澤瀉、丹皮。服藥2劑，諸癥(zheng)俱減。繼(ji)服10劑，諸癥(zheng)消失。

某醫問：脈數(shu)為熱，為何老(lao)師反用附、桂?

答曰：此(ci)數(shu)脈(mo)之見(jian)非數(shu)主熱也，乃(nai)寒邪凝結之脈(mo)也。君不見(jian)此(ci)數(shu)與緊大(da)之脈(mo)相兼乎?故以(yi)大(da)辛大(da)熱之藥以(yi)破陰邪也。

內容來源：《中醫臨(lin)證經驗與方法》

作者(zhe)：朱進忠